《伤寒论》中潜藏的临证思路

仲景理法千年至道，然疾病千端，变化莫测，“运用之妙，存乎一心”。要求临证者深研其理法之真髓，广开思路，举一反三，“出新意于法度之中”。惟有如此，方能有所发现，有所前进。笔者不揣谫陋，聊记点滴学习体会如下：

一、六经统杂病

《伤寒论》之六经，乃脏腑、经络、气化之有机结合。脏腑、经络为六经之形质，气化乃脏腑、经络之功能。不论伤寒与杂病，质而言之，不是脏腑、经络之实体损伤，便是其功能失调，都不离六经之范畴。从临床上看，伤寒单纯发病者少，兼杂病者多。若同一病人，既患伤寒，又兼杂病，其伤寒也按六经辨证，其杂病也不按六经辨证，各自辨证立法遣方，如此各立门户，而又施治同一病人，亦必凑合杂糅矣。又六淫着人，从阳化热，从阴化寒，每随病体而异。故伤寒与杂病，可分而不可分者也。柯韵伯曰：“伤寒之中，最多杂病，内外夹杂，虚实互呈。故将伤寒、杂病合而参之，正以合中见泾渭之清浊，此扼要法也。”（《伤寒论翼·全论大法第一》）又有单纯杂病者，种类繁多，若以六经赅之，自可游刃有余。故柯韵伯曰：“伤寒之外皆杂病，病名多端，不可以数计，故立六经而分司之。”是仲景之六经，赅伤寒与杂病在内，理有必然也。后世治杂病者，多不以六经统之，不用六经辨证，而习用其他辨证方法，如病因辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证等。余以为此类辨证方法，各有其长处与短处，惟有与六经辨证结合，冶为一炉，方能扬长避短，左右逢源。

患者李某，女，60岁，1983年6月入院。

患者素嗜辛辣，有长期头痛病史。入院前7天，出现右侧头部及面颊、上颌等处如针刺样疼痛，并有烧灼感，尤以面部肌肉活动时疼痛加剧，并放射至患侧耳心、牙龈等处，遂致张口受限，不能进食和咀嚼（西医诊断：三叉神经痛）。入院后，无发热，局部无红肿，遂诊为风寒头痛，予川芎茶调散加减疏风散寒，痛益甚。余诊时，症见口干、舌燥、苔黑无津、大便秘结。按六经病证辨析，当属阳明。其病机为阳明邪热内结胃肠，兼少阴肾液亏损。投玉女煎合芍药甘草汤、升麻葛根汤加酒军、玄参、菊花。1剂便通，舌润，黑苔退。去酒军，续进2剂，头面疼减。守服12剂，诸症消失。

按：患者头、面、颌部疼痛，其病位恰在手足阳明经脉循行区域，是为经络病变无疑。入院前后曾用火罐及祛风散寒之剂，犹抱薪救火，固不足为训！然亦曾按经络病施治，而无寸效，可见其病位虽在经络，实不限于经络。患者素嗜辛辣，胃肠积热可知，加以高年血枯津亏，故一经辛温发散，火攻劫津，便口干、舌燥苔黑、大便秘结，此乃病入阳明也。《伤寒论》第181条：“问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”胃肠实热结滞，循经上熏于头面而为痛，是疼痛之处为标，实热结滞之处为本也。当以通腑泄热为治，而高年血枯津亏之体，通泄宜缓。故变白虎、承气法，取玉女煎加酒军、玄参，泄阳明之有余，补少阴之不足；合升麻葛根汤加菊花，兼散阳明经络之热；合芍药甘草汤酸甘化阴，缓急止痛。用六经之理法统杂病，其效验若此。

二、理法统方药

仲景之理法，除统经方之外，还能统时方。余以为经方是时方的基础，时方是经方的发展。如《伤寒论》中不少经方，仍为后世温病家所习用；而治温病时方之立法，又多渊源于经方。故经方派、时方派之分，不在于喜用经方抑或喜用时方，而在于是否能以仲景理法统率方药。若不以仲景理法统仲景方药，纵自诩为“经方派”，也不过徒有其名而已；若循仲景理法以运用时方，则虽称时方，也得经方学派之真髓。而时方之迭经验证，确具良效者，亦可视若经方。临证者但以治病救人为宗旨，原不可有经方、时方之界限存于胸中。

如患者张某，女，40岁，1983年11月3日入院。主诉：上腹痛，伴呕吐、腹泻1日。入院时，患者感剑突下剧痛，呕吐胆汁，拟诊为肠道蛔虫伴感染，当天又解果酱色血便1次，遂诊为出血性小肠炎。此后数日，疼痛一直局限在脐周，仍为阵发性绞痛，大便每日1～2次，仍为果酱色血便。曾用加减乌梅丸合芍药甘草汤（去甘草）、葛根芩连汤及小柴胡汤合香连丸等，腹痛、下利便血依然如故。

余意此系虫积、瘀热在里，热伤肠络下血，治宜“通因通用”，投以大黄甘草汤合驱蛔汤加减（药用大黄、枳壳、广木香、槟榔、川楝、使君、鹤虱、雷丸、榧子、乌梅、川椒），服1剂，当天大便增至4次，仍为血便，又下蛔虫5条。守方再服1剂，大便次数减少，转为泡沫状稀便，血便已无，腹痛渐消失。原方去大黄，又进2剂，大便转黄软，腹痛一直未复作。

按：《金匮要略·蚘虫病脉证治》云：“蚘虫之为病，令人吐涎，心痛，发作有时……”本例患者腹痛部位固定在脐周，呈阵发性绞痛，并曾便蛔，为蛔积腹痛无疑。然迭经中西药安蛔、抗炎、解痉止痛罔效，加之下利血便，能否驱下蛔虫，仍为治疗之关键。患者平素体健，发病急骤，而症见腹痛拒按，呕吐胆汁，面色潮红，口干少津，脉实有力，虽有下利便血，而数量不多。揆诸仲景理法，其为肠胃实热、积滞无疑。试观《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”又云：“下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。”《伤寒论》亦云：“……若自下利者，脉当微厥；今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”（105条）据此，则本例便血，与《伤寒论》抵当汤证之“太阳随经，瘀热在里故也”（124条）同一机理，攻下有形之积滞，下利必自止，当以“通因通用”之法。然此证系虫积与瘀热为患，不宜套用承气汤；故宗其法而变通方药，只取大黄甘草汤中之大黄泄热化瘀为君，合时方驱蛔汤加减用之，果收佳效。可见仲景之理法，确可统时方也。

三、针灸与药治

针灸与药治并举，为仲景治病之一大特色。《千金方》引仲景云：“凡欲和汤合药，针灸之法宜应精思……”（转引自黄竹斋《医圣张仲景传》）仲景书中涉及针灸之条文甚多，如《伤寒论》太阳病篇有：“针足阳明”（8条），“先刺风池、风府”（24条），“刺大椎（第一间）、肺俞、肝俞”（142、171条），“刺期门”（142条）；阳明病篇有：“下血谵语者……刺期门”（216条），“耳前后肿，刺之小差”（231条）；少阴病篇有：“吐利……脉不至者，灸少阴七壮”（292条），“其背恶寒者，当灸之”（304条），“下利，便脓血者，可刺”（308条）；厥阴病篇有：“脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴”（343条），“手足厥逆，可灸之”（349条），“无脉者，灸之”（362条）；等等。《金匮要略》亦有“针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”（脏腑经络先后病），“弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也”（疟病），“行其针药，治危得安”（妇人杂病）及“刺腨入二寸”（趺厥）等记载。此外，仲景书中还谆谆告诫针灸禁忌，并论述了不少温针、火逆之后的针药并用救逆法（从略）。从《伤寒论》原序“撰用《素问》《九卷》（针经）”一语，足以说明仲景针灸药治并重的思想，盖亦渊源于《内经》。

然后世针灸与药治往往分家，不论经方派或时方派，但恃药饵疗疾，曾不留神针灸，致仲景治病之特色日晦一日，可胜叹也！余遵仲景之训，未敢废弃针灸，常操针以救燃眉之急。

如患者陈某，女，44岁，湖北人，1983年8月10日入院。主诉：双手十指拘挛剧痛1天，西医诊断为肢端动脉痉挛病。患者于1976年曾出现双上肢麻木、疼痛，以指、掌为甚。以后偶有轻微发作，服中西药物均能控制。8月10日晨5时，疼痛突然加重，双手十指剧痛如针刺，以致拘急不伸，经门诊注射杜冷丁，仍不能止痛。入院时十指拘挛，手指微冷，疼痛局限于掌、指，尤以十指为甚，皮色稍青。辨证为寒凝血滞，经络不通。本欲疏方，奈何患者呼嚎不已，满床翻滚，痛不欲生。取药不及，乃亲予针刺双侧外关、八邪，用泻法，进针2穴，疼痛即见缓解；诸穴进针甫毕，疼痛立止，手指能伸，已不呼嚎矣。留针1小时，竟能安然入睡，醒后亦未再挛痛。惟手指麻木，经予当归四逆汤合芍药甘草汤（加重芍药甘草剂量）加乳香、没药、桑枝调理，于8月13日治愈出院。

按：此例手指拘挛剧痛，迭经西药镇痛无效，余宗仲景之训，针、药结合，而以针刺捷足先登，立显奇效。拙意认为，当遵仲景遗训，重视针灸与药治相结合之法，此不特为保持和发扬中医特色立言，且亦为振兴中医事业立言也！