第一讲 辨证论治的困惑

第一节 辨证的困惑

大家都知道，方证对应，又称为方证相应、方证相对、方剂辨证、汤证辨证等，名称虽多，内涵则一，即“有是证用是方”的治疗原则。这是张仲景书的一大特色，其临床价值是毋庸置疑的。但是现代中医学术界研究的重点是辨证论治，而有关方证对应的研究却显得相对冷落和薄弱。这种“厚此薄彼”的状况，不利于完整、准确地继承和发扬张仲景学说，也无助于提高中医的临床疗效，值得唤起注意。

1984年，我被借调到一家省级中医研究所工作，该所有几位名老中医，临床经验很丰富，病人很多。而该所的一些“西学中”医务人员却不买帐，不服气。有一次开会时，一位资深的西学中主治医师就公开叫板说：“什么叫‘名老中医’？就是长期把胃癌当成胃脘痛来治疗，分毫无效，越治越差，病人差点上西天。迷途不知返，还说是辨证论治？！”会后一打听，确有此事。我说给江老听，江老说，话说得难听些，对中医有偏见，但是我们要当作“好话”来听，我们的一些“伪中医”，不会辨证也不会辨病。《伤寒论》就是辨病与辨证并举嘛。这是辨中医的病。还有西医的“病”，我们也不能视而不见，茫然无知。临床上要病与证合勘，方不致误。

江老曾在西医病房开展中医临床工作20余年，与西医朝夕相处、互教互学、取长补短，深受欢迎。

由于江老一生虚怀若谷、毫无门户之见，所以他既深研中医的“病”，又懂得西医的病。在江老那里，辨证论治多数情况下是没有短板的，没有困惑的。

江老在高徒班讲课时常说：病与证要合勘，辨证不容易。为什么辨证不容易呢？

江老认为，古今医家无不孜孜以求“认证无差”的高标准，却又颇难“从心所欲不逾矩”。为什么呢？因为辨证的质量不仅要受到一系列客观因素的影响，更难免不受一些主观因素—诸如医者的学术水平、见解，以及临床思维状态等的制约。这样，对于同一患者的同一疾病阶段，不同的医者就可能做出不同的辨证及诊断。试问哪一位医者更臻于“认证无差”的境界呢？

唯物辩证法认为，差异就是矛盾。医者由于学术见解与临床思维的不同，在提取、分析和利用四诊信息时所显示出来的差异，乃是辨证论治体系无法解决的矛盾。这就是现实，有点令人难堪的现实！

可惜，有的医者不承认或不接受这种现实，或者压根儿没想过，自以为是，目中无人，老子天下第一。对前医的处方不屑一顾，与自己思路大体符合的，不是惺惺相惜，不因其“先得我心”而心服，或者心服口不服；与自己思路不符合的，或听病人说无效的、有副反应的，便嗤之以鼻，或妄加评判。

江老可不是这样。江老以擅治疑难病症著称，来者不“善”，“善”者不来，疑难病患者居多。江老省疾问症，释疑解惑，一派长者风范。但略知医道的病家，折服之余，又往往埋怨前医。江老遇此，常说一句口头禅安抚：“中医有各家学说，各有各的思路，各有千秋，并无长短。”病家闻言只好缄口。

事实上也是这样。前医治之，已经见效，则喜其铺路搭桥，正好策马扬鞭，击鼓再进；若未见效，或病情加重，则忧其歧路亡羊，正好亡羊补牢，改弦易辙。

第二节 选方的困惑

江老认为，纵然辨证无困惑，选方也可能产生困惑。因为根据辨证结论，确立了相应的治法之后，可供遣选的方剂绝不止一首。为什么不止一首呢？法少方多嘛。据说见诸文字记载的方剂就达30万余首，法可没有那么多呀。那么，一种治法就可统率很多方剂了。俗话说“千方易得，一效难求”，初涉临床者更是如此。要么是方剂记得不多；要么是记得多，但没有经过临床验证，没有把握。孙思邈说“学医三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用”，说的就是这种情况。

例如临床常见的风寒咳嗽，其治法为疏散风寒、宣肺止咳，可以选用金沸草散、杏苏散、止嗽散等，到底哪一首是高效方呢？

中医药高校教材上治疗风寒咳嗽的首选方，二版教材为金沸草散，五版教材取消了金沸草散，另外罗列了杏苏散、三拗汤、止嗽散等，有点令人无所适从。

我治疗风寒咳嗽，杏苏散、三拗汤、止嗽散、小青龙汤、荆防败毒散等都用过，都有效。1985年在高徒班聆听江老讲解金沸草散之后，便学用之，疗效果然不同凡响。

江老运用金沸草散治疗咳嗽的医话言简意赅、深入浅出、生动活泼，公开发表后，全国各地验证者众。迄今30年来，有关金沸草散治疗咳嗽的论文、医案、医话，在全国中医药刊物上层出不穷，已达数百篇。近几年来刊出的不少文章，已经看不出金沸草散的发掘者究竟是何许人矣。

江老是怎样发掘运用金沸草散的呢？

江老早年体弱，经常咳嗽，用止嗽散、杏苏散、六安煎等取效。有一次咳嗽，遍用历验诸方毫无寸效，咳嗽频频，咽喉发痒，痒则咳嗽，迁延旬余。

他查阅方书，见陈修园《医学从众录》中说“轻则六安煎，重则金沸草散”，便试服一剂，咳嗽、喉痒即止。他感到惊讶，便用于别人，也收速效。几十年间，江老治疗咳嗽，无论新久，也无论表里寒热虚实，都喜用金沸草散化裁。有的病人咳嗽缠绵2～3个月，几乎遍用中西药仍乏效，服金沸草散数剂而安。以致病人之间辗转传抄，竟亦屡有豁然而愈者。

这就是金沸草散发掘运用始末。知其底蕴者，治疗风寒咳嗽还有选方的困惑吗？没有了。

有人问：金沸草散治疗咳嗽，疗效高于诸方，机理何在？江老当年说过，机理就在旋覆花、白芍、甘草三味药配伍后的特异性作用。关于这个问题，之后讲解《时方方证对应选粹》时还要详谈，现在暂告一段落吧。

附：课外交流

博士生问（以下简称“问”）：中医学的特色与优势是整体观念和辨证论治。老师说辨证论治有困惑、有短板、有捉襟见肘之时，我也有同感。那么辨证论治还称得上中医学的特色与优势吗？

余国俊答（以下简称“答”）：当然称得上！中医学的特色和优势是与西医学相比较而存在的。辨证论治作为中医的思维方法和治疗手段，只此一家，别无分店，是独特的。

问：敢于揭辨证论治的短，老师是第一人吧？

答：岂敢！20世纪80年代初，著名中医学家姜春华教授就揭过辨证论治的短。大家知道，清代著名温病学家叶天士论治温病，主张按照卫、气、营、血的传变次序，按部就班地施治，他说：“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”几百年来，中医界奉之为金科玉律。姜春华老前辈不知憋了多少年，突然揭竿而起，大呼：这不是教人循规蹈矩，听天由命，坐以待毙吗？他主张一开始就用大黄等清热泄下，顿挫病势，截断扭转，以缩短病程，加速康复。当然，这需要辨病、辨体质，不是每一种温热病或湿热病都可以用的。当年，姜教授的文章在《中医杂志》上一发表，就受到批评，受到围攻。记得一篇批评文章的标题是“为叶天士喊冤”。为什么会这样？因为姜教授揭了辨证论治的短，捅了马蜂窝。我今天讲了辨证论治的困惑，只不过亦步亦趋，步了姜老前辈的后尘而已。

问：老师说“人无我有”便是特色和优势，我看西医也有整体观念呀。比如，西医的住院病历，现病史、既往史、家族史……面面俱到；阳性体征不遗漏，阴性体征要写全。西医也不完全是头痛医头，脚痛医脚。比如，老年牙痛，久治不愈，要考虑心脏；胃痛久治不愈，要考虑隐性心绞痛；顽固性的骨关节痛，要警惕肺癌等。

答：那是全面性，不是整体性。当代西医注意全面性，纠正片面性，是一大进步。西医基本上是局部观念，即使注意全面性，也难免百密一疏，挂一漏万；而中医是整体观念，提纲挈领，纲举目张。

问：中医的整体观念优于西医的局部观念？

答：整体观念和局部观念，各有千秋，各有短长，难分轩轾。

与美国加州中医药大学中文博士生共进午餐