第二章　新生儿疾病

一、新生儿惊厥

新生儿惊厥是指在新生儿期由于各种疾病或病理变化，使大脑运动神经元异常放电，引起肌肉抽动。惊厥是新生儿时期常见的症状，早产儿发生率较高。

1.病因

引起新生儿惊厥的病因很多，有时几种因素同时存在，包括：①围产期损伤，如缺氧缺血性脑病、颅内出血等。②宫内感染及围产期感染。③代谢异常，如低血糖、低血钙、高血钠及低血钠、胆红素脑病等。④遗传代谢病，如苯丙酮尿症、枫糖尿症等。⑤先天脑发育畸形，如脑发育不全、小头畸形、脑积水等。⑥遗传缺陷，如良性家族性新生儿惊厥、色素失调症、维生素B6依赖等。⑦药物。

2.临床表现

（1）惊厥发作类型

①轻微型：是新生儿期惊厥最常见的一种发作类型，无肢体强直或阵挛抽动。表现为眼球水平位偏斜或双眼上翻，眼睑反复抽动，眨眼，流涎，吸吮及咀嚼动作，呼吸暂停，上下肢体呈现游泳样或踏板样动作。

②多灶性阵挛型：是发生于几个肢体，呈移行性，由一个肢体移向另一个肢体或身体一侧移向另一侧的游走性、阵挛性抽动。有时一个肢体的局限性阵挛性抽动持续很长时间，然后出现其他部位的抽动。常伴有意识障碍。

③局灶性阵挛型：是指身体某个部分局限性阵挛发作。如一个肢体或一侧面部抽动，可蔓延至同侧其他部位。常无意识障碍。

④强直型：表现为四肢强直性伸展，有时上肢屈曲、下肢伸展并伴有头后仰。常伴呼吸暂停和眼球上翻，脑电图常有明显异常。

⑤全身性肌阵挛型：此型新生儿期少见。表现为上肢和（或）下肢同步性抽搐动作，常表示有弥漫性脑损伤。

（2）伴随症状：各种引起惊厥的疾病，均可有各自疾病本身的临床表现。如低血糖可有面色苍白、肌张力减弱、反应低下；颅内出血可有兴奋、嗜睡、凝视、尖叫、前囟膨隆及肌张力、腱反射的改变；化脓性脑膜炎可有全身感染症状及神经系统表现等。

3.辅助检查

（1）血常规检查：红细胞增多症时，血红蛋白>220g/L，红细胞压积>65%。

（2）生化检查：测定血糖、钾、钠、氯、钙、镁、磷等，必要时测血、尿氨基酸及血氨。

（3）血气分析：注意是否有低氧血症和二氧化碳潴留以及酸中毒的表现。

（4）脑脊液检查：注意外观是否混浊、血性，细胞数、蛋白及糖含量是否正常，必要时送细菌培养。

（5）其他：眼底检查，头颅透照试验，头颅B超，脑电图，CT检查，必要时做磁共振检查。

（6）宫内感染实验室检查：血IgM测定，母亲及婴儿TORCH特殊抗体IgM及IgG测定等。

4.西医治疗

（1）一般治疗：保持呼吸道通畅，及时清理口咽部分泌物。将患儿头部偏向一侧，防止误吸。若出现换气障碍，立即吸氧及人工呼吸。

（2）病因治疗

①低血糖：10%葡萄糖2～4mL/kg，静脉注射后，10%葡萄糖每小时5～8mL/kg维持。

②低血钙：10%葡萄糖酸钙2mL/kg加等量葡萄糖稀释后缓慢静脉注射。

③低血镁：25%硫酸镁0.2～0.4mL/kg，肌内注射或2.5%硫酸镁2～4mL/kg，静脉注射，速度要缓慢。

④维生素B6缺乏：维生素B650～100mg，静脉注射。

⑤其他：针对不同病因给予治疗，如有感染者抗感染，红细胞增多症者需做部分换血。缺氧缺血性脑病、颅内出血者应做相应处理。

（3）控制惊厥：除非是表现为呼吸暂停的惊厥，通常惊厥过程中不用止痉，因为一般它们是自限性的，很少危及新生儿的生命功能。

①苯巴比妥：给予负荷量20mg/kg，静注，如果惊厥未停止，可每15分钟给予5mg/kg，直至惊厥停止，或最大用量40mg/kg，已给予维持治疗在12小时后开始。剂量从3～4mg/（kg·d）起，根据临床反应和血清药物浓度可增加至5mg/（kg·d）。苯巴比妥必须静脉给药，特别在惊厥反复发作或长时间发作时，或惊厥控制后，苯巴比妥可给予口服，苯巴比妥的有效治疗浓度为15～40μg/mL（65～170μmol/L）

②苯妥英钠：个别患儿应用苯巴比妥不能控制惊厥时，可选用本药。负荷量为15～20mg/kg，静脉缓注，一般主张将负荷量分2次，间隔20～30分钟静脉缓慢注射，有效血浓度20～30mg/L。6～12小时后可给予维持量，每日3～4mg/kg，分2～3次给予。

③安定（地西泮）：除用于治疗新生儿破伤风外，一般不宜作新生儿一线抗惊厥药物，仅用于苯巴比妥及苯妥英钠治疗无效的持续惊厥，剂量为每次0.3～0.5mg/kg，缓慢静脉注射。此药半衰期为15分钟，通过血脑屏障快，消失也快，因此可于15～20分钟后重复使用，一日之内可应用3～4次。可从小剂量开始，无效则逐渐加量，或以每小时0.3mg/kg（每日3～12mg/kg）连续静脉滴注，有效血药浓度为0.15mg/L。此外还可直肠给药，剂量为每次0.6mg/kg。

④利多卡因：此药起效迅速（1分钟内），安全性大。首剂2mg/kg，静脉注射，20～30分钟后如无效，可重复上述剂量，缓解后以每小时4～6mg/kg维持。本药禁用于有房室传导阻滞或肝功能异常者。

⑤副醛：可作为抗惊厥的辅助剂。每次0.05～0.2mL/kg，加10%葡萄糖20～40mL/kg，缓慢静脉注射；或每次0.2mL/kg，肌内注射。

⑥10%水合氯醛：可作为抗惊厥的辅助剂。每次0.5mL/kg，加入生理盐水10mL，保留灌肠。

（4）新生儿惊厥持续状态的处理：立即控制惊厥。

①安定：为控制新生儿惊厥持续状态首选药物。静脉缓注0.3～0.75mg/kg，用后1～3分钟见效，但维持时间短，最好静脉滴注维持。直肠给药可用安定栓剂或直肠灌注，2分钟内可达血浆最低止惊浓度，6分钟内可达高峰。不应肌内注射，因为吸收很差，起效慢。氯硝安定是治疗新生儿惊厥最安全的药物，作用比安定更强，只需每次0.01～0.1mg/kg，静脉注射。

②苯巴比妥，苯妥英钠：用法同上。

③以上药物均无效时可用硫喷妥钠，每次10～20mg/kg配成2.5%溶液，每分钟0.5mg/kg，静脉注射或肌内注射。利多卡因1～2mg/kg，静脉缓注，然后每小时1～2mg/kg，静脉滴注。

（5）治疗脑水肿：避免输液过量是预防和治疗脑水肿的基础，每日液体总量不超过60～80mg/kg。颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次1mg/kg，静注；严重者可用20%甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，静注，每4～6小时1次，连用3～5天。一般不主张使用糖皮质激素。

5.中医治疗

（1）辨证治疗

①感受风邪

主症：发热，烦躁，双目上视，牙关紧闭，甚则壮热不退，手足躁动，舌质红，苔黄，指纹色暗红。

治法：清热开窍，息风镇惊。

方药：羚羊钩藤汤加减。水牛角10g，钩藤、桑叶、菊花、川贝母、白芍各6g，甘草3g。痰多加天竺黄、胆星；抽搐加菊花、僵蚕；神志不清加菖蒲、远志。

②感受暑邪

主症：发热恶风，继而壮热，项强烦躁，四肢抽搐，惊厥不止，口渴，便秘，舌质红，苔黄，重者持续高热，反复抽搐，神志不清。

治法：清热祛暑，开窍镇惊。

方药：清瘟败毒饮加减。水牛角10g，生地黄、丹皮、连翘、玄参、竹叶各6g，栀子、黄连各3g。痰多加远志、天竺黄；呕吐加藿香、佩兰；抽搐加钩藤、郁金。

③暴受惊恐

主症：面色时青时赤，频作惊惕，甚至惊厥，偶有发热，大便色青，舌无异常变化，指纹淡而滞。

治法：镇惊安神。

方药：安神丸加减。茯神、橘红各6g，人参、五味子各5g，当归、甘草各4g。痰多加远志、半夏；手足抽搐加钩藤、菊花；眠不安者加酸枣仁。

④脾胃虚弱

主症：脾阳虚者，精神萎靡，嗜睡，面色萎黄，四肢欠温，抽搐无力，时作时止，舌淡苔白，脉细弱。胃阴虚者，皮肤干枯，目眶凹陷，烦躁，口渴，唇红，手足蠕动，舌红绛，无苔，脉细数。

治法：脾阳虚者，温运脾阳，抑木扶土。胃阴虚者，酸甘化阴，清热平肝。

方药：脾阳虚者理中汤加减。人参、干姜、白术、甘草各3g，钩藤、白芍各6g。胃阴虚者连梅汤加减。生地黄、麦冬、阿胶各6g，黄连、乌梅各3g，钩藤、天麻各4.5g。

⑤脾肾阳虚

主症：精神淡漠，面色白，额汗不温，四肢厥冷，手足蠕动，舌质淡，苔薄白，脉沉细或微弱。

治法：温补脾肾，回阳救逆。

方药：固真汤加减。人参、附子、肉桂各3g，龙骨、牡蛎各6g。痰多加菖蒲、竹茹；病程较长加蜈蚣、地龙。

⑥肝肾阴亏

主症：虚烦低热，手足心热，震颤，舌光红绛少津。

治法：育阴潜阳，滋水涵木。

方药：大定风珠加减。龟甲、鳖甲、牡蛎各10g，白芍、阿胶、五味子各6g，麦冬、甘草各3g。阴虚潮热加地骨皮、银柴胡。

（2）验方

①青蒿10g，银柴胡10g，白薇10g，丹皮10g，菊花6g，大青叶10g。水煎服，每日1剂。适用于新生儿惊厥高热不退者。

②蝉衣6g，钩藤8g，甘草8g，珍珠母10g，炒枣仁10g，栀子4g，黄连3g，防风3g，杭白芍8g，青黛3g。水煎服。每疗程4周，第1周每日1剂，以后隔日1剂。适用于新生儿惊厥热退风止，善后调理。

③天竺黄、郁金、栀子、白僵蚕、蝉衣、甘草各等份，共研细末。每服0.3g，以薄荷汤送服。适用于新生儿惊厥痰多者。

④牛黄0.3g，炒蝉蜕0.3g，大黄15g，黄芩15g，龙齿15g，共研细末，炼蜜为丸，如麻子大。每服3g，薄荷汤送服，日服2次。适用于新生儿高热惊厥。

6.药物禁忌

（1）地西泮与含有氰苷的中药相克：地西泮与含有氰苷的中药，如枇杷仁、桃仁、苦杏仁等同时应用，可造成呼吸中枢抑制，还会损害肝脏功能，甚至有些患者会死于呼吸衰竭。

（2）速可眠与消胆胺相克：消胆胺能与速可眠结合，妨碍药物吸收，降低疗效。

（3）抗癫灵与氯硝安定、乙琥胺相克：因抗癫灵与氯硝安定、乙琥胺合用可使氯硝安定、乙琥胺的血药浓度升高，引起中毒。