二、热病学说的源和流

热病学在中医学中占有极其重要的地位，其形成，《黄帝内经》肇其源，明、清畅其流，经历了东汉之前的理论综合，与东汉之后寒、温、外、内诸热病由合而分，又由分而合的漫长过程。

热病之名，首见于《黄帝内经》，专篇有《素问》的“热论”“刺热”“评热病论”“水热穴论”和《灵枢》的“热病”“寒热”，以及大量散见于各篇关于热病的论述，共同形成热病学雏形。此后的伤寒学、温病学及诸内伤热病理论，都是在《黄帝内经》的基础上发展起来的。

《黄帝内经》的热病理论有三个特点：其一，热病包括伤寒和温病。如《素问·热论》所谓热病皆伤寒之类，凡病伤寒而成温者，夏至日前为温病，夏至日后为暑病。对热病与寒温的关系，强调了共性统一。其二，热病包括外感和内伤。如《黄帝内经》既论述了伤寒、温病、暑病、疫病等外感热病，也记载了内伤热病的病因、病机、症状、治则等。其三，热病以六经、五脏为辨证纲领。如《素问》“热论”的六经辨证和“刺热”的五脏辨证等，前者被张仲景作为伤寒六经辨证体系的理论依据之一，后者在历代内伤热病的证治理论发展中受到重视。

《黄帝内经》关于热病的概念虽无确切的文字说明，但从《素问·热论》“人之伤于寒也则为病热”和治宜汗解的太阳伤寒“头项痛，腰脊强”来看，显然不能从病因或证性方面去理解热病之“热”，此“热”乃泛指病证之热（发热）而言，即其“热病”是概括具有发热症状的外感内伤病证之词。热病之“热”的发生机理，《黄帝内经》主要从阴阳失调、阳胜则热的大原则立论，并且已认识到“腠理闭塞，玄府不通”（《素问·调经论》），可导致身热。现在中医学认为身热是由内外各种邪气作用于人身阳热之气，使之亢奋所致，风、热、燥等阳邪可引起发热，寒、湿等阴邪也可闭郁阳气而发热。这些认识实际上本源于《黄帝内经》。

《黄帝内经》虽然开热病学之先河，但由于历史条件限制，未能建立起理、法、方、药完备的热病证洽体系。如其所谓六经辨证除太阳一经为表寒实证外，余皆里热实证，治法也只是“汗”“泄”攻邪而已，仅重针刺，缺乏方药。

热病学说成为理、法、方、药详备的辨证论治体系，是从东汉张仲景《伤寒杂病论》开始的。张仲景继承《黄帝内经》和《难经》之说，并总结前人和当时的临床经验，在《伤寒论》中对外感热病，主要是伤寒，以三阳三阴为纲进行辨证论冶，立397法，制113方，极大地弥补了《黄帝内经》热病理论的不足，将热病学发展到了一个新的高度。但《伤寒论》虽然也是寒温合论，毕竟详于寒而略于温，还未能充分满足临床上诊治热病的需要。

热病学发展到宋、金、元时代，首先是刘河间著《素问玄机原病式》《宣明论方》《素问病机气宜保命集》等书，阐明运气的“实践”意义，并据《素问·至真要大论》病机十九条中火热居多，和“兼并同化”的理论，力倡火热郁结说，认为六气皆从火化，因而侧重于外感热性热病的研究，善用寒凉通达方剂，如葱豉汤合天水散、防风通圣散、双解散、凉膈散等。传至张子和，强调邪留则正伤，邪去则正安，治法概以汗、吐、下攻伐为急务，为历史上著名的攻法大师，但其学术仍追随刘河间侧重于外感热性热病。刘河间的学术是热病学由伤寒向温病发展的先声，故后世有伤寒宗仲景、热病从河间之说。

明清时期已普遍注意到寒、温的区别，温病学逐渐从伤寒学中分化出来而迅速发展。明代王安道最先申明伤寒、温热虽然都可感寒而起，但伤寒为寒闭腠理，非辛温不足以散之；温热则怫热自内达外，非辛凉苦寒不足以解之。这说明王氏对伏气温病已有所认识。继后汪石山进一步指出温病有伏气、新感之分，从此辨治温病，新感用辛凉法，伏气以苦寒清里为主。

温病学成为一门独立的学说，则是从明末吴又可《温疫论》开始的。他对温疫所感之气、所入之门、所受之处、传变之体等都进行了深入细致的理论探讨，并结合实践经验整理发挥，但内容还欠完备。到了清代，叶天士、薛生白、王孟英、吴鞠通等人分别著成《温热论》《湿热条辨》《温热经纬》《温病条辨》等书，才形成了温病学说三焦和卫气营血的辨证论治体系。

三焦辨证论治，早在《伤寒论》中就约略地谈到过，至明末喻嘉言引申其义，明确地提出温疫应分上、中、下三焦施治。即“未病前，预饮芳香正气药，则邪不能入，此为上也。邪既入，则以逐秽为第一义，上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”但三焦形成为理、法、方、药具备的温病证治理论，则是由清代吴鞠通著《温病条辨》来完成的。此书立三焦为纲，以风温、温热、暑温、湿温、寒湿、秋燥等为目，并仿照《伤寒论》体例条辨其说。他指出：凡病温者，始于上焦，在手太阴。上焦以肺与心包为主，中焦以胃与脾为主，下焦以肾与肝为主。上焦温病不解则传入中焦，中焦温病不解则传入下焦。温病在上焦者，如桑菊饮证和牛黄丸、紫雪丹、至宝丹证；温病在中焦者，如白虎汤证、承气汤证和增液汤证；温病在下焦者，如加减复脉汤证和大、小定风珠证等。但这里所说的三焦，是温病病机的一种理论概括，它不同于《黄帝内经》所说的六腑之一的三焦，不可混淆。

卫气营血辨证论治，是清代叶天士在《温热论》中首先提出来的。他认为“卫之后，方言气，营之后，方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”。吴鞠通师承叶天士之说，在“三焦篇”中，把卫、气、营、血辨证论治的理、法、方、药更加具体化了，如温病在卫分的银翘散证、在气分的白虎汤证、在营分的清营汤证、在血分的犀角地黄汤证等。但这里所说的卫、气、营、血，也和上述三焦一样，是温病病机的一种理论概括，不可与《黄帝内经》所说的生理的荣、卫、气、血相混淆。

内伤热病的脏腑辨证论治，《黄帝内经》有论而无方，《伤寒杂病论》有方而不全。据传华佗所作而实际可能是六朝人托撰的《中藏经》，较为系统地阐述了五脏六腑脉证的寒热虚实性质和生死逆顺的预后，其中不乏内伤热病内容，对后世有一定影响。晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》、王叔和的《脉经》和隋代巢元方的《诸病源候论》，分别侧重针灸、脉诊和病源来阐述内伤脏腑疾病，其中虽也含有内伤热病内容，但均未能在方治上有所前进。直至唐代孙思邈著《千金方》、王焘著《外台秘要》，才把内伤脏腑疾病的理、法、方、药充实起来，尽管在内伤热病方面详于实证，略于虚证，但已初具规模。后经宋、元、明、清医家的不断发展，乃渐趋于完善。

宋、元、明、清期间，内伤热病的研究沿着脏腑证治和阴阳气血痰瘀火的方向发展，取得了长足的进步。系统研究脏腑证治的有宋代钱乙，他论治小儿病，心热实用导赤散，肝热实用泻青丸，脾热实用泻黄散，肺热实用泻白散，肾热虚用六味地黄丸等，均为后世医家在内伤热病证治中所采用。金代张元素提出的“脏腑虚实寒热标本用药式”“五脏补泻法”“脏气法时补泻法”等，对内伤热病的证治也有一定价值。李杲发明脾胃论，创甘温除热法，解决了气虚发热的证治。朱丹溪倡“阳有余阴不足论”，主张用大补阴丸滋阴降火，治疗肝肾阴虚火旺证，又善治痰证、郁证，使后世医家在内伤热病证治中有所借鉴和发挥。明代张景岳提出“阳非有余，阴常不足”（《类经图翼·大宝论》）的观点，制定方剂，完善了下焦阴虚火旺证治；尤其补充了温补一法，并以此著称于世，从此阳虚火浮发热有了较可靠的治疗方法。王肯堂在《证治准绳》中，不仅从病理、治则方面对外感热病和内伤热病做了区别，而且提出了内伤五脏发热的具体辨证论治。清代王清任专事瘀血病证的研究，王旭高则深刻地阐发了肝气、肝火、肝风的病机证治规律，费伯雄则着意于燥证探讨等，都从不同方面补充了内伤热病的方治。

热病学说发展至清代，可以说是达到基本完善的境地，但却导致伤寒与温病两大学派的长期对立，外感热病与内伤热病之间的统一性也缺乏深入的研究。可是伤寒学说毕竟是温病学说的基础，温病学说则是伤寒学说的发展，二者在总体上一脉相承而相得益彰。所以热病学说发展到清代后期，就在寒温对立的局面中，开始逐渐地走上了寒温合论的道路，如杨玉衡著《寒温条辨》等。此后主张寒温合论者渐多。新中国成立以来，寒温统一的趋势，已日渐成为中医学界的主要动向之一，不少中医学者认为，伤寒六经辨证论治和温病三焦、卫气营血辨证论治，虽然各具特点，但都属于外感热病证治范畴。同样，内伤热病与外感热病证治理论之间也存在联系，应该冶于一炉，融为一体。何况今天中医临床诊治外感内伤热病，大都是根据具体病情，灵活运用六经、三焦、卫气营血和脏腑的理、法、方、药，并无成见。因此，在伤寒和温病统一的基础上，把外感热病和内伤热病统一起来，建立热病学科体系，不仅是对《素问》和伤寒学、温病学以及历代各家的热病学说的全面继承和深入发展，而且必将进一步发挥中医学对热病辨证论治的优点和特长，更有力地保障人民的身体健康。