心律失常

李应东医案

温阳健脾、活血化瘀治疗阵发性室上性心动过速

王某，女，80岁。

初诊：2011年3月21日。主诉：心悸，胸闷，乏力2年。患者于2009年曾出现心悸，胸闷，乏力等症状就诊于外院，心电图提示：阵发性室上性心动过速，心率152次/分，医院建议行心内电生理检查及射频消融术，患者拒绝，此后未进行任何检查和治疗，回家静养。期间患者经常出现头晕、疲乏等症状，家人监测血压多波动在160/90mmHg左右，自服复方降压片，一日一片治疗，血压控制尚可，但基本情况未见明显改善。2011年患者上述症状再次加重并伴有明显头晕，纳呆，消瘦，怕冷，失眠，多梦，大便稀溏等症状，遂来就诊。入院症见患者神志清，精神差，面色萎黄，口唇青紫，手脚冰凉，四肢倦怠，脘腹胀痛。查体：心率170次/分，血压160/90mmHg，舌质紫暗，苔白腻，脉数而无力。辅助检查：心电图提示阵发性室上性心动过速，心脏彩超示左房增大，左室舒张功能减低，生化、甲状腺功能及肿瘤标记物未见异常。Holter提示该患者还存在窦性心动过缓，心率在40次/分左右。中医证属脾阳虚兼血瘀证，治以温阳健脾，活血化瘀之法。自拟处方：黄芪40g，党参20g，白术12g，茯苓15g，桂枝12g，黄精15g，麦冬15g，红花6g，丹参16g，川芎12g，炒麦芽30g，薤白20g，砂仁6g（后下），细辛6g，附片10g（先煎），炙淫羊藿15g，炙甘草10g，粉葛根12g，羌活12g，蜜旋覆花12g。日1剂，分两次口服。

二诊（2011年3月28日）：患者诉诸症悉减，且血压控制平稳，波动在130/80mmHg左右，继续服上方7日。

三诊（2011年4月3日）：患者诉诸症明显好转，心率维持在70次/分左右，未出现心悸，胸闷等不适，后以此方为基础，随症加减药味，连服60余天。

后随访6个月，患者感冒后又再次出现心悸而来就诊，但较之上次发作症状明显减轻，以原方加减治疗，两周后临床症状消除。

【按语】

古人云：脾胃气伤，元气不足，诸病由生。脾为气血生化之源，胃为水谷之海，脾胃虚则气血虚。该患者年老久病，且饮食失调，以致脾气虚。脾气虚日久，损伤脾阳，致脾阳虚衰，运化减弱。

脾失健运，胃失和降，故可见食少纳呆，脘腹胀痛，阳虚阴盛，脾胃的温煦失职，故有面色萎黄，畏寒肢冷。脾阳虚故而中阳不运，水湿内盛，水湿流注于肠中，故大便稀溏，脾虚失于健运，则气血生化无源，可致心血不足，临床可见心悸、眩晕、失眠、多梦、疲乏等症。脾虚而不统血，以致血瘀，心气不充，经脉壅塞不通，舒缩失常，不能正常地输送血液，人体得不到血液濡养，常见心悸、胸闷及口唇青紫。

方中用黄芪、党参、桂枝、黄精、炙甘草益气健脾，健脾为气血生化之源；以淫羊藿、附片、细辛、羌活温补心脾肾之阳；以红花、丹参、川芎活血化瘀；以旋覆花降胃气，使脾胃调和；白术、茯苓、砂仁健脾燥湿；薤白行气导滞，缓解脘腹胀痛。辨证准确，用药得当，故疗效满意。

整理：卢玉俊；审阅：李妍怡

益气安神、活血化瘀治疗心律失常

李某，男，64岁。

初诊：2011年6月8日。主诉：心悸半年。患者自诉心悸半年，日夜悸动不宁，情志失和或稍劳累时症状加重，经常胸闷，头重，神疲乏力，生性急躁，心烦口干，纳少，偶有大便干结或溏薄，小便正常，舌质暗，舌尖红，舌苔微黄、稍厚，脉结代。查心电图示：心房纤维颤动。中医诊断：心悸，心气亏虚、心脉瘀阻证。治则：益气安神、活血化瘀，佐以调畅气机。自拟处方：柴胡12g，枳壳12g，白芍15g，香附12g，生地黄12g，山茱萸20g，茯苓15g，五味子15g，川芎12g，丹参12g，酸枣仁30g，柏子仁20g，远志12g，甘草9g，上方连服7剂。

二诊（2011年6月15日）：服上药后口干、心烦诸症略减，诉近日大便干结，舌、脉同前，上方去五味子，加桑椹15g以滋阴增液，清燥润便，服用7剂。

三诊（2011年6月22日）：心悸、疲乏症状明显好转，二便调畅，惟失眠、头晕、耳鸣尚存，血压正常，面色红赤，舌尖红稍减，舌苔厚、微黄，脉弦细。上方去桑椹、远志，加玄参15g以滋阴，龙眼肉15g，莲子心12g，以养心气、安神智，连服7剂后心悸已基本消失，胸闷、心烦、口干症状完全消失，随诊1个月后未再发作。

【按语】

心律失常发生时常常有心慌不适、烦躁、不寐等症状，故应酌情配合安神之法。心主血脉，主神明，心血充足则能调神、养神，而使心神灵敏不惑。而神的物质基础是气血津液，《素问·六节脏象论》曰：“天食人以五气，地食人以五味……气和而生，津液相成，神乃自生，气血充盈，心神得昌，气血失和，心神则失。”《灵枢·营卫生会》曰：“血者，神气也。”《素问·举痛论》曰：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”劳则气耗，思则气结，恐则气下，恐则精却，惊恐劳思则气乱血逆，心火暴动，神无所主，致心惊神摇，动悸不宁。所以说调畅气机是枢纽，安抚神明则最为重要。

李教授在治疗心律失常的过程中，认为安神养心固然重要，但不宜常用重镇安神药物如龙骨、琥珀、磁石等，上述药物重着易伤脾胃，不易吸收，不利于疾病的恢复。临证中常用以下药物，如当归、龙眼肉、山茱萸、枸杞、莲子心等。当归、龙眼肉补血活血；山茱萸、枸杞归心、肝经，既可清热凉血、除烦安神，又能活血养血、安神定志；莲子心归心、肾经，既能养心血，又能益肾气，交通心肾而发挥安神作用。

李教授认为，心律失常病因虽然复杂，但脏腑气机失调是最关键的因素；养心安神是基础治疗，不宜常用重镇安神药物；心律失常病程不一，虚实程度不等，用药要特色分明；调畅情志，消除致郁因素，使脏腑气机条达，经络之气血均匀周流，复司其职，使阴平阳秘，心神得养，最终达到稳定心率、心律之目的，从而保持长期疗效。

整理：卢玉俊；审阅：李妍怡