宗武三医案
天麻钩藤饮治疗高血压眩晕
赵某，男，73岁。
初诊：头晕头痛反复发作20余年，加重1周。患者20余年前无明显诱因出现头晕、头痛，测血压发现血压升高，血压数值不详，未予诊治。以后每因劳倦太过、急躁恼怒则诱发头晕、头痛，血压波动在150 ～ 170/90 ～ 110mmHg之间，间断服用复方罗布麻片、复方降压片，血压控制不佳，症状时轻时重。1周前因劳累出现头晕、头痛、面赤、急躁易怒而就诊。测血压160/92mmHg。西医诊断：高血压病。症见形体适中，面赤、急躁易怒、腰膝酸软、口干、失眠多梦、舌质红、苔薄、脉弦细。颅脑CT示腔隙性脑梗死，血低密度脂蛋白、胆固醇轻度升高，尿微量蛋白检测（+）。其病机为本虚标实，阴亏于下，阳亢风动。治以潜降亢阳、滋养阴液为法，予以天麻钩藤饮加减化裁。处方：天麻12g，钩藤15g（后下），玄参15g，牛膝12g，白芍12g，珍珠母20g，生龙骨、生牡蛎各30g，石决明30g，茺蔚子30g，夜交藤30g，葛根30g，夏枯草30g，黄连12g，远志12g，茯苓12g，甘草9g，6剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。
二诊：患者眩晕明显减轻，睡眠改善，急躁易怒减轻，仍时有头痛，腰酸脚软，口干，面赤，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦细。测血压150/90mmHg。认为投潜阳、滋阴之品切合病机，为增加疗效在上方基础上改钩藤20g（后下）、加桑寄生15g，6剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。
三诊：患者症状明显减轻，眩晕头痛未再发作。纳可，眠改善，二便调。舌红，苔薄白，脉弦细。血压148/82mmHg。续以杞菊地黄丸口服，1月后回访，偶有眩晕、头痛，余无不适，血压控制在140/82mmHg左右。
【按语】
眩晕病在头窍，而病变脏腑主要与肝、脾、肾有关。本例头晕、头痛、面赤、急躁易怒、腰膝酸软、口干、失眠多梦20余年，辨其脉证为下虚上实、阴虚阳亢之象。患者年老体衰，肝肾亏虚，复因劳逸失当、五志过极，久则肝肾阴液亏损，阴不制阳、亢阳上扰，如《临证指南医案》载：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”；《杂病证治新义》载：“引起肝阳上亢的原因，一是由于肝热上升，一是由于阴血虚而阳不能潜降。”亢阳上扰清窍，故头晕、头痛、面赤、急躁易怒；肝肾阴液亏损，腰膝失养，故腰膝酸软；亢阳上扰，心神不宁，故失眠多梦；阴液亏虚，津不上承，故口干。故初诊遵《内经》“虚者补之”、“损者益之”、“高者抑之”、“惊者平之”和《临证指南医案》“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”之旨，选用天麻钩藤饮加减而效，方中天麻、钩藤平潜肝阳，白芍、玄参、牛膝以滋补肝肾阴液，珍珠母、龙骨、牡蛎为介类潜阳、安神，佐以黄连以“清其营络之热”，茯苓、远志养血安神，甘草调和诸药。全方配伍严谨，用药精当，升降有序，补泻相因，相辅相成，共奏平肝潜阳、清热滋阴之效，切中本案的病机，从而使肝肾阴阳复归平衡，脏腑功能调畅，则收效当在情理中。二诊眩晕明显减轻，睡眠改善，急躁易怒减轻，考虑投潜阳滋阴之品切合病机，为增加疗效，故在上方的基础上增加钩藤剂量，并加桑寄生以加强潜阳滋阴之力。
整理：宗武三；审阅：王道坤
活血化痰通络治疗椎-基底动脉供血不足
张某，女，62岁，退休工人。
初诊：2008年10月13日。眩晕反复发作3年，加重1周。
患者自述近3年来经常头晕，常因工作紧张、劳累发生头晕，1周前起床后又出现头晕，伴恶心。伴烦躁失眠，头昏乏力，耳鸣，纳差，大便不爽，查体：血压16.9/10.6kPa，舌质暗淡、苔白，脉弦细。神经系统未见明显阳性体征，颈椎X线拍片提示：颈椎病，经头颅多普勒检查提示：①双侧椎动脉供血不足。②脑动脉硬化。中医诊断：眩晕。西医诊断：①颈椎病。②椎-基底动脉供血不足。中医辨证痰凝血瘀。治宜活血化痰通络。方选血府逐瘀汤化裁。处方：桃仁10g，红花10g，柴胡10g，当归10g，白芍10g，牛膝15g，白术10g，茯苓15g，半夏10g，僵蚕10g，石菖蒲10g，钩藤10g，葛根30g，白蒺藜30g，石决明30g，甘草6g。水煎服，每日1剂，3剂。
二诊：服药后症状明显减轻，舌脉同前。守方5剂。
三诊：自述活动后眩晕明显，前方去钩藤、石决明，加黄芪30g，升麻6g，继服5剂，巩固疗效，随访1年未见复发。
【按语】
现代医学认为脑动脉硬化及颈椎病是本病的两大病理基础。血黏度升高、微循环障碍是眩晕发作的主要动因；椎-基底动脉供血不足，可导致小脑前动脉、小脑下动脉、迷路动脉、内耳动脉的血流下降、缺氧，因而出现眩晕、耳鸣、恶心呕吐、眼震、复视、共济失调等症状。随着时间的延长可使大脑皮层及脑细胞变性，神经脱髓鞘。如果血供改善，可恢复脑细胞生机。本病属中医学“眩晕”范畴，多具有反复发作或时发时止的特征，常常在精神紧张、情绪波动或疲劳后发作或加重，多由郁怒思虑太过，或饮食不节所发，肝郁脾虚，气滞湿阻，痰凝血瘀，清阳不升，浊阴上逆，则眩晕作矣。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩皆属于肝”。临床多表现为本虚标实、虚实夹杂；实多为风、火、痰、瘀，虚多为气、血、阴、阳之虚。治疗选血府逐瘀汤活血化瘀；伍茯苓、白术、半夏、菖蒲健脾化痰开窍，石决明镇肝潜阳，以补肝阴，僵蚕、钩藤平肝息风，又能疏散因久虚停瘀之热，葛根、白蒺藜疏风清热，清化窍络之浊气，祛之外释。诸药合用，共奏活血化痰通络，息风止眩之功。切中病机，故收良效。复诊加黄芪、升麻取益气聪明汤之义，益气扶正，使清阳自升，浊阴自降，眩晕遂除。
整理：宗武三；审阅：王道坤