一、双手掌关节肿痛（肾虚水逆）
基本情况
李某，男，35岁，十堰人。
主诉
双手掌关节僵肿麻痛反复6年，加重1年。
病史
患者住所比较潮湿，年轻时经常运动，爱打羽毛球、踢足球，有双腕关节损伤史。素有运动后身热大汗出，随即喝冷饮、洗冷水澡的习惯。以往吃海鲜及水果甚多。2008年患者开始出现双手掌关节僵硬肿胀，疼痛伴麻木感，症状以晨起时明显。曾在西医院就诊，诊断为风湿性关节炎，予西药口服，症状可以缓解，但停药后即复发。近1年来，患者症状加重，遂于2014年4月22日前来任之堂就诊。
现症
双手手掌关节肿胀膨大，僵硬，麻木，握拳困难，伴疼痛，无皮肤瘙痒。晨起症状加重，中午以后逐渐减轻。胃纳可，胃无不适，大便日一行，通畅，小便频数。素怕风怕冷，受风则症状加重。平时手心易出汗，脚底常潮湿。睡眠一般，常凌晨4点醒。
舌象
舌质淡红，舌苔偏白。
脉象
双手脉上越。双寸关脉浮弦大，取之有力，按之弱；双尺脉沉细弱。
手诊
双手十指指甲颜色淡白，月牙小而少。指背可见青筋紫暗。
处方
川牛膝30克 车前子12克（包） 熟附子10克 肉桂5克（后下）熟地黄30克 怀山药20克 山茱萸15克 茯苓10克枳壳10克 桔梗10克 木香20克 乌梢蛇40克五味子5克 泽泻10克 牡丹皮10克 鸡矢藤40克2剂
分析
此案病机当为肾虚气逆不降，肾中水湿外泛，膀胱经有寒，督脉不通。
双手脉上越，提示气机亢逆于上；双尺脉沉细弱，十指月牙小而少，提示肾虚气化无力，督脉阳气不足；手指指背对应人体背部，为足太阳膀胱经和督脉走行之处，十个手指指背都青筋紫暗，提示膀胱经有寒，督脉不通；肾虚水气不化，肾中浊水随逆气由膀胱经上泛，故见双寸关脉浮取弦大，按之却弱。患者平素爱吃海鲜及水果，海鲜味咸伤肾，水果湿重伤阳，为发病埋下了隐患；常常运动后身热汗出即喝冷饮、洗冷水澡则是导致疾病发生的主要原因。因为人运动身热汗出后，脏腑经络宣通，人体向外通道大开，因运动而引发的阳气得以向外随汗出而宣透，但要知道此时向里的通道同样是大开的，此时喝冷饮、洗冷水澡，寒水之气直透骨髓，日久肾阳损伤，无力克制寒水，则寒水之气留于肾，流于骨髓，从而导致各种风湿、骨痛、顽癣等疑难杂症的发生。《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”指出如肝肾不足，汗出后马上接触冷水，会导致骨节肿痛。所以，我们在日常生活中，大热出汗之后，不可立即洗冷水澡、喝冷饮，图一时之快，否则会后患无穷。电视上经常播放这样的饮料广告，几个年轻人运动后，马上来一瓶冰冻饮料，谓之冰爽，这种行为看上去好像充满青春活力，其实是愚蠢无知。肾主骨，患者肾气虚，不能温化寒水，肾中水气随逆气上行，积于手掌骨关节，故见肿胀僵硬。阻碍气血经络，故见麻木疼痛；患者无疹痒等皮肤症状，提示寒水不在肺经；无便溏便黏等症状，说明寒水不在脾经。早晨人体气化由阴转阳，水气随之外发，故而症状加重；午后气化由阳转阴，水气随之内收敛降，故而症状减轻，这也是肾虚水湿外泛的一个重要特征。
看到这里，也许有的人就会问了，既然是水湿上越，可否顺势而为，用发汗的方法将水湿从体表外泄呢？
答案是不行的。因为这种水气上越是由于下焦元气不足，收敛无力导致的，和外邪袭表导致的气机外浮不一样。此水乃为肾中之水，若泄此水，则无异于泄肾气，所以正确的办法是将其收敛，归于肾中，一则水气下降，症状减轻；二则水气下降到肾中后通过附子和肉桂的温化，还能被重新利用，不会被浪费掉。
《伤寒论》云：“阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。”其中“阳”广义而言为上为表为气盛，“阴”广义而言为下为里为气弱，“汗”则指升发气机，发越阳气，而非独指“发表出汗”而言，“下”则指降下逆气，导阳入阴，而非独指“通下大便”而言。明确指出气亢逆于上而不足于下者，治不可发越阳气，而应敛降逆气。这也是本医案用方的主要指导思想。
所以治疗以济生肾气丸打底降逆气，温养肾气。济生肾气丸由川牛膝、车前子、附子、肉桂、茯苓、泽泻、牡丹皮、怀山药、熟地黄、山茱萸组成。原方出自宋代《济生方》，为治疗肾气虚水气不化导致的小便异常或水肿等的代表方。
老师在方中加大川牛膝用量，引逆气下归于肾；其中泽泻、车前子泄其浊，熟地黄、山药、山茱萸补其精，肉桂、熟附子暖肾温阳，蒸化水气。然后再以乌梢蛇通行督脉，引清气从督脉上行。督脉是人体阳气的一个大主干，其两旁分列五脏六腑各个俞穴，代表着阳气灌注人体的各个出发点。督脉阳气一旦通畅，人体五脏六腑、四肢百骸都能得到温养，因此，温通督脉是治疗各种风湿骨痛病证的重要手段之一。方中加五味子加强敛降之力；加桔梗、枳壳、木香开通中上两焦，打开气机下行的通道；加大量鸡矢藤，因其为藤类，能通行经络关节，且长于治疗肠积，能助泄浊。
4月25日患者复诊，诉手指关节肿胀基本消退，手能握拳，晨起亦无手僵，手也无麻木了。
评注
本病例关键点除应用通督脉思路外，还在于依靠脉诊辨证。从患者双手脉上越，双尺脉不足，可知病机是精亏于下，浊泛于上，像这类“阳盛阴虚”证型的风湿骨痛类疾病，如果大量使用羌活、独活、川乌、草乌、威灵仙等一些辛燥走窜发散的药物，可能会因为湿随风去，经络得通，而能取得暂时的疗效。但由于这些药物发越气机，耗伤阴精，使得精亏气越进一步加重，则必然会导致病情的反复和加重。
肾与膀胱相表里。肾气不足，寒水之气从膀胱经上越，就会导致各种水气病的发生，此时，只需将肾气补足，水气自然能敛藏，症状就能缓解。所以我们在临床上，但凡见双手脉上越，双尺脉不足，同时伴有水气为患的关节肿痛，肩颈、腰背僵痛，小便异常，水肿等，都可用济生肾气丸为主加减治疗。