六、后背疼痛（营血虚弱，寒湿侵袭）

基本情况

徐某，女，43岁，山东人。

主诉

后背疼痛十余年，伴手麻逐渐加重半年。

病史

患者平时爱吃辛辣食物。平常洗衣做饭，经常接触冷水。年轻时就怕冷喜温，手脚凉，神疲嗜睡。十多年前的寒冬，患者正值坐月子中，不慎跌入冰窟里，之后又做了结扎手术。不久就开始出现腰背部、肩颈部及头部、前额疼痛，患者一直未予处理，症状持续存在。半年前，开始出现双手臂、手掌麻木，并且逐渐加重，到当地医院求诊，疗效不明显。遂于2013年11月10日来任之堂就诊。

现症

怕冷，手脚凉，神疲嗜睡，头昏沉，前额、肩颈及腰背部隐隐作痛，双手麻木，口苦涩，胃纳可，大便两日一行，顺畅，睡眠梦多，小便调。平素月经多提前，量多有血块，经期小腹疼痛。10月份患者行妇科B超检查提示子宫多发性肌瘤及卵巢囊肿。

舌象

舌淡胖，苔白水滑，舌中可见裂纹。

脉象

左寸脉沉而不畅，双关尺脉浮取紧而实，按之极细。双手脉整体极细。

处方

茯苓30克 白术15克 桂枝15克 炙甘草15克葛根20克 川芎15克 丹参20克 泽泻20克红参20克 银杏叶30克 艾叶5克 苦参5克火麻仁20克　鸡矢藤30克　红藤20克　猪甲5克3剂

分析

此案病机当为营血虚弱，寒湿侵袭。

双手脉极细，舌中可见裂纹，提示营血虚少；双关尺脉浮取紧而实，提示寒湿凝结；左寸脉沉而不畅，沉说明小肠气不通，人体气机左升右降，左寸脉不畅，提示清阳不升；舌淡胖，苔白水滑，提示阳虚水湿过盛；患者平时怕冷喜温、神疲嗜睡，说明本身血少阳弱。产后百节开张，血脉流散，又在坐月子时跌入冰窟中，导致寒水邪气侵袭，直入经络骨节，而为本病。寒气伤阳，其性收引，阻碍诸阳经，故见膀胱经及督脉所过之处隐隐作痛；寒凝血少日久，营气不布，“营气虚则不仁”，故见手麻木；寒凝阳郁，肝胆不疏，胆气不降故见口苦涩；寒水入于血室，郁闭相火而生伏热，故见月经提前且量多。血室寒水凝闭血脉，水瘀互结则生子宫肌瘤，水湿留而不走则生附件囊肿。

方中以茯苓桂枝白术甘草汤加泽泻温化水气。茯苓桂枝白术甘草汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药物组成。方子出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”是治疗水气盛而上逆的代表方。老师在临床中，依据脉诊同时也很重视舌诊，凡是见舌面水滑，水液多得像要滴下来的，都会用茯苓、白术、桂枝、泽泻等来温化水湿；方中加红参、银杏叶温补心经阳气；用葛根、川芎、丹参升清阳；用泽泻加通肠六药（艾叶、苦参、火麻仁、鸡矢藤、红藤、猪甲）通小肠并泄下焦寒浊。

二诊

11月13日患者复诊，诉颈肩部、腰背部疼痛及手麻木减轻，前额仍隐痛，手脚不凉了，嗜睡改善，仍感头昏沉，仍梦多，服药后正值来月经，月经量不偏多了，且无血块，无小腹痛。

处方

桂枝45克 白芍60克 生姜60克 大枣12枚炙甘草45克 红参45克 银杏叶30克 凤尾七30克3剂

分析

一诊药后寒水结聚开泄，故身痛手麻木症状缓解。血室郁火得以疏展，故患者月经趋向正常。二诊方以桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤温养营血，温经通络，疏散寒水，加银杏叶配合红参强心，加凤尾七以调产后虚损。

三诊

11月15日患者复诊诉肩颈腰部疼痛明显减轻，前额隐痛，手麻木只是偶有，头晕减轻，仍有疲乏，嗜睡。

处方

桂枝45克 白芍60克 生姜60克 大枣12枚炙甘草45克 红参45克 银杏叶30克 凤尾七30克小茴香8克 白芷10克 7剂

分析

二诊处方效佳，针对前额隐痛加白芷。加小茴香除下焦寒湿，配合白芷，引领诸药力上下通达。

评注

《伤寒论》桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤用于“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”。发汗后，机体毛孔打开，阳气外泄，阴寒乘虚入里，导致身体疼痛。这与女性产后毛孔、骨节、经络开张，坐月子期间感受风寒水湿，邪气入里导致的产后疾病病机相似。因此，此方可谓治疗女性产后风寒湿疾病的专方。其中桂枝汤温营散寒，药量加大后，温通力量大增，能开通骨节，逐出寒湿邪气。加人参、白芍而能养营血，白芍用量加大后，一能制约桂枝的温烈之性，二来能加强养营血的效果。加生姜量大，能散寒水，通表气，且其虽辛温而性不烈，无伤阴耗气之虞。使用这个方子治疗产后风湿时，用量一定要按原方药量，效果才好。方子药力强大，开通气血功效非比寻常。我们见证老师用其治疗多例产后受寒身痛怕冷患者，均取得十分满意的疗效。患者都是一剂药喝下，马上就会有明显的感觉。如此强大的药力，用的不对的话，患者立马就会出现烦热、口干目赤、小便黄等热盛的症状。所以，如果经验不够，把握不准确的话，用这个方子时，最好嘱咐患者刚开始用时宜先一剂药分2天服用，若能耐受，再改为一天一剂。且一次开药最好不要超过3天，以便随时观察病情变化。

在应用上还要注意该方温散寒邪，流通血脉，但无分泄之力，因此对于寒湿结聚，脉或实或滞，或肠道有积聚者，宜先泄去寒湿积聚；且若患者表闭无汗，则应该配以解表药，这样，则温补而不会壅滞化热，温而能宣通，效果就会更好。