第二节 脉诊

脉诊又称切脉，是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按，体验脉动应指的形象，以了解健康或病情，辨别病证的一种诊察方法。脉象是手指感觉脉搏跳动的形象，或称为脉动应指的形象。人体的血脉贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休，所以，脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。脉象的产生，与心脏的搏动，心气的盛衰，脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接有关。

1.诊脉方法

（1）患者体位：诊脉时患者应取正坐位或仰卧位，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕，使寸口部位充分伸展，局部气血畅通，便于诊察脉象。

（2）医生指法：诊脉指法主要包括选指、布指、运指三部分。

1）选指：医生用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目诊察，指目是指尖和指腹交界棱起之处，是手指触觉较灵敏的部位。诊脉者的手指指端要平齐即三指平齐，手指略呈弓形，与受诊者体表约呈45°角为宜，这样的角度可以使指目紧贴于脉搏搏动处。

2）布指：中指定关，医生先以中指按在掌后高骨内侧动脉处，然后食指按在关前（腕侧）定寸，无名指按在关后（肘侧）定尺。布指的疏密要与患者手臂长短、医生手指粗细相适应，如病人的手臂长或医者手指较细者，布指宜疏，反之宜密。定寸时可选取太渊穴所在位置（腕横纹上），定尺时可考虑按寸到关的距离确定关到尺的长度以明确尺的位置。寸关尺不是一个点，而是一段脉管的诊察范围。

3）运指：医生运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有举、按、寻、循、总按和单诊等，注意诊察患者的脉位（浮沉、长短）、脉次（至数与均匀度）、脉形（大小、软硬、紧张度等）、脉势（强弱与流利度等）及左右手寸关尺各部表现。常用具体指法：

举法：是指医生用较轻的指力，按在寸口脉搏跳动部位，以体察脉搏部位的方法，亦称“轻取”或“浮取”。

按法：是指医生用较重的指力，甚至按到筋骨体察脉象的方法。此法又称“重取”或“沉取”。

寻法：寻是指切脉时指力从轻到重，或从重到轻，左右推寻，调节最适当指力的方法。在寸口三部细细寻找脉动最明显的部位，统称寻法，以捕获最丰富的脉象信息。

循法：循是指切脉时三指沿寸口脉长轴循行，诊察脉之长短，比较寸关尺三部脉象的特点。医生手指用力适中，按至肌肉以体察脉象的方法称为“中取”。

总按：总按即三指同时用力诊脉的方法。从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位的浮沉等。总按时一般指力均匀，但亦有三指用力不一致的情况。

单诊：单诊是用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征。首先用总按的方法，从总体上辨别脉象的形态、脉位的浮沉，然后再使用循法和单诊手法等辨别左右手寸、关、尺各部脉象的形态特征。

（3）平息：医生在诊脉时注意调匀呼吸，即所谓“平息”。一方面医生保持呼吸调匀，清心宁神，可以自己的呼吸计算病人的脉搏至数；另一方面，平息有利于医生思想集中，可以仔细地辨别脉象。

（4）切脉时间：一般每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。诊脉时需注意每次诊脉的时间至少应在五十动，一则有利于仔细辨别脉象变化，再则切脉时初按和久按的指感有可能不同，对临床辨证有一定意义，所以切脉的时间要适当长些。

（5）脉象四要素

1）脉位：脉位指脉搏跳动显现的部位和长度。每次诊脉均应诊察脉搏显现部位的浅深、长短。正常脉搏的脉位不浮不沉，中取可得，寸、关、尺三部有脉。

脉位表浅者为浮脉。脉位深沉者为沉脉。脉搏超越寸、关、尺三部者为长脉。脉动不及寸、尺者为短脉。

2）脉数：脉数指脉搏跳动的至数和节律。每次诊脉均应诊察脉搏的频率快慢和节律是否均匀。正常成人，脉搏的频率为每分钟72～90次，且节律均匀，没有歇止。

如一息五至以上为数脉。一息不满四至为迟脉。出现歇止者，有促、结、代等脉的不同。脉律快慢不匀者，为三五不调。

3）脉形：脉形指脉搏跳动的宽度等形态。每次诊脉均应诊察脉搏的大小、软硬等。脉形主要与脉管的充盈度、脉搏搏动的幅度等因素有关。

如脉管较充盈，搏动幅度较大者为洪脉。脉管充盈度较小，搏动幅度较小者为细脉。脉管弹性差、欠柔和者为弦脉。脉体柔软无力者为濡脉、缓脉等。

4）脉势：脉势指脉搏应指的强弱、流畅等趋势。脉势包含着多种因素，如脉动的轴向和径向力度，主要有由心脏和阻力影响所产生的流利度，由血管弹性和张力影响而产生的紧张度等。每次诊脉均应诊察脉动势力的强弱及流畅程度。正常脉象，应指和缓，力度适中。

应指有力为实脉。应指无力为虚脉。通畅状态较好，脉来流利圆滑者为滑脉。通畅状态较差，脉来艰涩不畅者为涩脉。

2.正常脉象

正常脉象的表现。正常脉象的主要特点是：寸关尺三部有脉，一息四五至，相当于72～90次／分，不浮不沉，不大不小，从容和缓，节律一致，尺部沉取有一定力量，并随生理活动、气候、季节和环境不同而有相应变化。这些特征在脉学中称为有胃、有神、有根。胃：胃也称胃气。脉之胃气主要反映脾胃运化功能的盛衰和营养状况的优劣。脉有胃气的特点是徐和、从容、软滑的感觉。神：脉搏有力是有神的标志，故有胃即有神。脉之有神是指有力柔和、节律整齐。根：脉之有根关系到肾。脉之有根主要表现在尺脉有力、沉取不绝两个方面。总之，胃、神、根是从不同侧面强调了正常脉象所必备的条件，三者相互补充而不能截然分开。

3.常见脉象的特征

（1）浮脉：轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之不足。其脉象特征是脉管的搏动在皮下较浅表的部位，即位于皮下浅层。因此，轻取即得，按之稍减而不空。

（2）沉脉：轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。其脉象特征是脉管搏动的部位在皮肉之下靠近筋骨之处，因此用轻指力按触不能察觉，用中等指力按触搏动也不明显，只有用重指力按到筋骨间才能感觉到脉搏明显的跳动。

（3）迟脉：脉来迟慢，一息不足四至（相当于每分钟脉搏在60次以下）。其脉象特征是脉管搏动的频率小于正常脉率。

（4）数脉：脉来急促，一息五至以上而不满七至（每分钟为91～120次）。其脉象特征是脉率较正常为快，比疾脉慢。

（5）虚脉：三部脉举之无力，按之空豁，应指松软，亦是无力脉象的总称。其脉象特征是脉搏搏动力量软弱，寸、关、尺三部浮、中、沉三候均无力。

（6）实脉：三部脉充实有力，其势来去皆盛，亦为有力脉象的总称。其脉象特征是脉搏搏动力量强，寸、关、尺三部，浮、中、沉三候均有力量，脉管宽大。

（7）洪脉：脉体宽大，充实有力，来盛去衰，状若波涛汹涌。其脉象特征主要表现在脉搏显现的部位、形态和气势三个方面。脉体宽大，搏动部位浅表，指下有力。

（8）细脉：脉细如线，但应指明显。其脉象特征是脉道狭小，指下寻之往来如线，但按之不绝，应指起落明显。

（9）滑脉：往来流利，应指圆滑，如盘走珠。其脉象特征是脉搏形态应指圆滑，如同圆珠流畅地由尺部向寸部滚动，浮、中、沉取皆可感觉到。

（10）涩脉：形细而行迟，往来艰涩不畅，脉势不匀。其脉象特征是脉形较细，脉势滞涩不畅，如“轻刀刮竹”，至数较缓而不匀，脉力大小亦不均，呈三五不调之状。

（11）弦脉：端直以长，如按琴弦。其脉象特征是脉形端直而似长，脉势较强，脉道较硬，切脉时有挺然指下、直起直落的感觉。

（12）紧脉：绷急弹指，状如牵绳转索。其脉象特征是脉势紧张有力，坚搏抗指，脉管的紧张度、力度均比弦脉高，其指感比弦脉更加绷急有力，且有旋转绞动或左右弹指的感觉，但脉体较弦脉柔软。

（13）缓脉

1）平缓脉：脉来和缓，一息四至（每分钟60～70次），应指均匀，脉有胃气的一种表现，称为平缓脉，多见于正常人。

2）病缓脉：脉来怠缓无力，弛纵不鼓的病脉。

（14）濡脉：浮细无力而软。其脉象特征是位浮、形细、势软。其脉管搏动的部位在浅层，形细而软，如絮浮水，轻取即得，重按不显。

（15）弱脉：沉细无力而软。其脉象特征是位沉、形细、势软。由于脉管细小不充盈，其搏动部位在皮肉之下靠近筋骨处，指下感到细而无力。

（16）微脉：极细极软，按之欲绝，若有若无。其脉象特征是脉形极细小，脉势极软弱，以致轻取不见，重按起落不明显，似有似无。

（17）结脉：脉来缓慢，时有中止，止无定数。其脉象特征是脉来迟缓，脉律不齐，有不规则的歇止。

（18）促脉：脉来数而时有一止，止无定数。其脉象特征是脉率较快且有不规则的歇止。

（19）代脉：脉来一止，止有定数，良久方还。其脉象特征是脉律不齐，表现为有规则的歇止，歇止的时间较长，脉势较软弱。

（20）散脉：浮取散漫，中候似无，沉取不应，伴节律不齐或脉力不匀。其脉象特征是浮取散漫，中取似无，沉取不应，并常伴有脉动不规则，时快时慢而不匀（但无明显歇止），或脉力往来不一致。

（21）芤脉：浮大中空，如按葱管。其脉象特征是应指浮大而软，按之上下或两边实而中间空。说明芤脉位偏浮、形大、势软而中空。

（22）革脉：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。其脉象特征是浮取感觉脉管搏动的范围较大而且较硬，有搏指感，但重按则乏力，有豁然而空之感，因而恰似以指按压鼓皮上的外急内空之状。

（23）伏脉：重按推筋着骨始得，甚则暂伏而不显。其脉象特征是脉管搏动的部位比沉脉更深，隐伏于筋下，附着于骨上。因此，诊脉时浮取、中取均不见，需用重指力直接按至骨上，然后推动筋肉才能触到脉动，甚至伏而不见。

（24）牢脉：沉取实大弦长，坚牢不移。其脉象特征是脉位沉长，脉势实大而弦。牢脉轻取、中取均不应，沉取始得，但搏动有力，势大形长，为沉、弦、大、实、长五种脉象的复合脉。

（25）疾脉：脉来急疾，一息七八至（每分钟121次以上）。其脉象特征是脉率比数脉更快。

（26）长脉：首尾端直，超过本位。其脉象特征是脉搏的搏动范围较长，超过寸、关、尺三部。

（27）短脉：首尾俱短，常只显于关部，而在寸尺两部多不显。其脉象特征是脉搏搏动的范围短小，脉体不如平脉之长，脉动不满本位，多在关部及寸部应指较明显，而尺部常不能触及。

（28）动脉：见于关部，滑数有力。其脉象特征是具有短、滑、数三种脉象的特点，其脉搏搏动部位在关部明显，应指如豆粒动摇。

4.常见病脉的临床意义

（1）浮脉：一般见于表证，亦见于虚阳浮越证。

（2）散脉：多见于元气离散，脏腑精气衰败，尤其是心、肾之气将绝的危重病证。

（3）芤脉：常见于大量失血、伤阴之际。

（4）革脉：多见于亡血、失精、半产、漏下等病证。

（5）沉脉：多见于里证。有力为里实，无力为里虚，亦可见于正常人。

（6）伏脉：常见于邪闭、厥病和痛极的病人。

（7）牢脉：多见于阴寒内盛，疝气癥积之实证。

（8）迟脉：多见于寒证，迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒，亦见于邪热结聚之实热证。

（9）缓脉：多见于湿病，脾胃虚弱，亦可见于正常人。

（10）数脉：多见于热证，亦见于里虚证。

（11）疾脉：多见于阳极阴竭，元气欲脱之证。

（12）虚脉：见于虚证，多为气血两虚。

（13）短脉：多见于气虚或气郁。

（14）实脉：见于实证，亦见于正常人。

（15）长脉：常见于阳证、热证、实证，亦可见于平人。

（16）洪脉：多见于阳明气分热盛。

（17）细脉：多见于气血两虚，湿邪为病。

（18）濡脉：多见于虚证或湿困。

（19）弱脉：多见于阳气虚衰，气血俱虚。

（20）微脉：多见于气血大虚，阳气衰微。

（21）滑脉：多见于痰湿、食积和实热等病证，亦是青壮年的常脉，妇女的孕脉。

（22）动脉：常见于惊恐、疼痛等。

（23）涩脉：多见于气滞、血瘀和精伤、血少。

（24）弦脉：多见于肝胆病、疼痛、痰饮等，或为胃气衰败者，亦见于老年健康者。

（25）紧脉：见于实寒证、疼痛和食积等。

（26）结脉：多见于阴盛气结、寒痰血瘀，亦可见于气血虚衰。

（27）代脉：见于脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤等病证。

（28）促脉：多见于阳盛实热、气血痰食停滞，亦见于脏气衰败。

5.相兼脉主病

相兼脉是两种或两种以上的单因素脉相兼出现，复合构成的脉象。临床常见相兼脉及其临床意义如下：

浮紧脉多见于外感寒邪之表寒证，或风寒痹证疼痛。

浮缓脉多见于风邪伤卫，营卫不和的太阳中风证。

浮数脉多见于风热袭表的表热证。

浮滑脉多见于表证夹痰，常见于素体多痰湿而又感受外邪者。

沉迟脉多见于里寒证。

沉弦脉多见于肝郁气滞，或水饮内停。

沉涩脉多见于血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。

沉缓脉多见于脾虚，水湿停留。

沉细数脉多见于阴虚内热或血虚。

弦紧脉多见于寒证、痛证，常见于寒滞肝脉，或肝郁气滞等所致疼痛等。

弦数脉多见于肝郁化火或肝胆湿热、肝阳上亢。

弦滑数脉多见于肝火夹痰，肝胆湿热或肝阳上扰，痰火内蕴等病证。

弦细脉多见于肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚等证。

滑数脉多见于痰热（火）、湿热或食积内热。

洪数脉多见于阳明经证、气分热盛、外感热病。

6.真脏脉的临床意义

真脏脉又称“败脉”“绝脉”“死脉”“怪脉”，是在疾病危重期出现的无胃、无神、无根的脉象，表示病邪深重，元气衰竭，胃气已败。

（1）无胃之脉：无胃的脉象以无冲和之意，应指坚搏为主要特征。临床提示邪盛正衰，胃气不能相从，心、肝、肾等脏气独现，是病情重危的征兆之一。①如脉来弦急，如循刀刃称偃刀脉。②脉动短小而坚搏，如循薏苡子为转豆脉，或急促而坚硬如弹石，称弹石脉。

（2）无神之脉：无神之脉象以脉律无序，脉形散乱为主要特征。主要由脾（胃）、肾阳气衰败所致，提示神气涣散，生命即将告终。①如脉在筋肉间连连数急，三五不调，止而复作，如雀啄食状，称雀啄脉。②如屋漏残滴，良久一滴者，称屋漏脉。③脉来乍疏乍密，如解乱绳状，称解索脉。

（3）无根之脉：无根脉象以虚大无根或微弱不应指为主要特征。①若浮数之极，至数不清，如釜中沸水，浮泛无根，称釜沸脉，为三阳热极，阴液枯竭之候。②脉在皮肤，头定而尾摇，似有似无，如鱼在水中游动，称鱼翔脉，为三阴寒极，亡阳之候。

7.诊小儿脉

由于小儿脏腑娇嫩、形气未充，且又生机旺盛、发育迅速，故正常小儿的平和脉象，较成人脉软而速，年龄越小，脉搏越快。若按成人正常呼吸定息，2～3岁的小儿，脉动六七至为常脉，每分钟脉跳100～120次；5～10岁的小儿，脉动六至为常脉，约每分钟脉跳100次，四五至为迟脉。

小儿疾病一般都比较单纯，故其病脉也不似成人那么复杂。主要以脉的浮、沉、迟、数辨病证的表、里、寒、热，以脉的有力、无力定病证的虚、实。

浮脉多见于表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚。

沉脉多见于里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚。

迟脉多见于寒证，迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒。

数脉多见于热证，浮数为表热，沉数为里热，数而有力为实热，数而无力为虚热。