第5章 冠心病

根据目前有的流行病学资料推测，21世纪里，冠心病仍在人类疾病死因顺序中占据第1位，这说明，冠心病是目前人类的“头号杀手”。

冠心病患者有各种不同的临床表现，同一患者在不同时期，其主要症状也有所不同。但冠心病大致可分为以下几种：

无症状冠心病：无症状，但心电图可出现异常。

心绞痛：突然胸口疼痛，多在3～5分钟内消失，为心肌缺血所致。

心肌梗塞：症状严重，甚至导致突然死亡。

缺血性心肌病：由于长期心肌缺血引起，可出现心律失常等现象。

猝死：突然发生心跳停止并死亡。

现代医学认为，冠状动脉硬化的发生与老年人体内脂类代谢紊乱及动脉壁代谢障碍有关。脂类代谢紊乱是由于长期进食高胆固醇类食物，造成体内某些脂类物质数量过剩，沉积在动脉内壁上；动脉壁代谢障碍，是老年人动脉血管壁与质地都发生退化，这既促使动脉硬化，又容易让胆固醇等沉积。如果将老年人的动脉血管剖开，可看到内壁上有不少黄色粥样的脂类物质沉积斑块，动脉本身也又厚又硬失去弹性，甚至内脏接近闭塞。

由于冠状动脉阻塞的范围和程度不同，可有不同的临床表现。如阻塞在50%以下，患者可以没有任何症状，但心电图能提示有心肌缺血现象存在；如阻塞在50%以上，心肌缺血、缺氧较为明显，病人会出现胸闷、心绞痛和心律失常等症状；而当冠状动脉较大的分支完全或几乎完全堵塞时，就会断绝局部心肌氧的供给，致使部分心脏肌肉由于营养不足而坏死，从而导致心肌梗塞、心力衰竭，甚至猝死。

以往治疗冠心病大多采用保守疗法，如药物治疗结合休息疗养等。主要通过使用硝酸甘油、钙拮抗剂、β 阻止剂、中药等药物，扩张血管，增加血液供应；同时注意限制活动，避免情绪激动，减少心脏负担，由此可以取得一定的疗效。后来又发展出静脉给药进行溶栓治疗，但这必须在血栓形成的6小时内进行治疗，才会有较好的效果。

随着医学的进步，现在已经可以通过导管介入的方法，在无需打开胸腔的情况下对冠状动脉狭窄进行多种治疗，如气囊扩张、激光消融、旋切等。其中最简便易行的就是气囊扩张，又称“血管成形术”。除介入疗法外，还有一种常用的手术，被称作“搭桥”手术。这种手术的方法是，把足静脉作为替代血管，从主动脉开始绕过冠状动脉的狭窄部分，连到它前面的冠状动脉上。另一种方法是，把内乳动脉从胸骨内侧剥开，连接到冠状动脉狭窄的远端。这样，就在主动脉和冠状动脉之间搭了一座“桥”，使血液能绕过阻塞部分继续流通。

究竟采用哪种手术为好，必须视患者情况而定。一般而言，在冠状动脉阻塞比较严重，且范围较广，甚至已突发急性心肌梗塞的时候，选择“搭桥”手术是较为理想的方案。此外，由于任何一种介入疗法都会引起冠状动脉再狭窄，因此，相对而言，接受“搭桥”手术的患者，术后的生活质量也较高。

国际上新近还出现了一种激光心肌成型术。对采用上述两种手术治疗都失败的患者，医生用激光在他的心腔上打出一个个细小的孔，让心脏中的血液直接进入心肌以补充需要。不过，这种手术目前仅在国外少数医院处于临床试用阶段。