第2章 卷二·中焦篇(2)
六、阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛疭，但神昏，不大便，七、八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。
此一条须细辨其的是火极似水，热极而厥之证，方可用之，全在目赤、小便赤、腹满坚、喜凉饮定之。
大承气汤（方法并见前）
【解读】
六、阳明温病，面部和眼白都发红，但四肢发凉，甚至全身都发冷。虽四肢不抽搐，但神志不清，不解大便已经七八日以上，小便色红赤，脉象沉伏，或者出现脉重按也不易触及的“脉厥”现象。胸腹部胀满坚硬，甚至拒按，口渴而喜饮凉水的，宜用大承气汤治疗。
本条必须仔细加以辨别，只有确实属于火极似水、邪热极盛引起的厥证，才可使用大承气汤。辨证的关键在于眼白发红、小便红赤、腹部胀满坚硬、渴喜凉饮等症状，这是这类病证属于实热性质的典型表现。
大承气汤（处方和用法都见前）
七、阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。
热结旁流，非气之不通，不用枳、朴，独取芒硝入阴以解热结，反以甘草缓芒硝急趋之性，使之留中解结，不然，结不下而水独行，徒使药性伤人也。吴又可用大承气汤者非是。
【解读】
七、阳明温病，如果大便泻出的全是稀水而无粪质，称为热结旁流，用调胃承气汤治疗。
热结旁流，原因不是腑气不通，所以不用枳实、厚朴，只用芒硝配合大黄来祛除肠道的热结，并佐以甘草缓和芒硝的趋下作用，使芒硝能留在肠中解除燥结。如果不这样治疗，会导致燥结不下而仅仅水液下行，药不能治病反而徒伤人体的正气。吴又可治疗此证用大承气汤，不够妥当。
八、阳明温病，实热壅塞为哕者下之。连声哕者，中焦；声断续，时微时甚者，属下焦。
《金匮》谓：哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。阳明实热之哕，下之里气得通则止，但其兼证之轻重，难以预料，故但云下之而不定方，以俟临证者自为采取耳。再按：中焦实证之哕，哕必连声紧促者，胃气大实，逼迫肺气不得下降，两相攻击而然。若或断或续，乃下焦冲虚之哕，其哕之来路也远，故其声断续也，治属下焦。
【解读】
八、阳明温病，如因实热壅滞阻塞于胃而发生呃逆的，应以攻下法治疗。如为呃逆连声的，病位往往在中焦；如呃逆声断断续续、时轻时重的，病位多在下焦。
《金匮》说：呃逆而伴有腹满的，必须注意观察其大小便情况，以了解大便或小便何处不通利，然后采用相应的通利之法就可痊愈。阳明温病可因实热壅滞中焦而引起呃逆，所以，运用攻下法后使壅塞不通的里气得以疏畅，呃逆就会停止。但是，由于本病的伴随症状轻重不一，不容易预料，因此文中只说用攻下法治疗而不规定具体的方剂，以便临床医生根据病情灵活选择用方。还要指出的是，中焦实证引起呃逆，必然呃逆连续而作、声音紧促，这是出为胃气壅实阻塞，迫使肺气不能下降，两者相互冲击则发生呃逆。如果呃逆断断续续，多为下焦肾虚不能纳气所致，因为其导致呃逆的上冲之气来路较远，所以声音时断时续，治疗应遵循下焦病变的处理原则选方用药。
九、阳明温病，下利谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。
下利谵语，柯氏谓肠虚胃实，故取大黄之濡胃，无庸芒硝之润肠。本论有脉实、脉滑疾、脉不实之辨，恐心包络之谵语而误以承气下之也，仍主芳香开窍法。
小承气汤方（苦辛通法重剂）
大黄（五钱）厚朴（二钱）枳实（一钱）
水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿粪，止后服，不知再服。
调胃承气汤（热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦法）
大黄（三钱）芒硝（五钱）生甘草（二钱）
牛黄丸（方论并见上焦篇）
紫雪丹（方论并见上焦篇）
【解读】
九、阳明温病，出现泄泻、谵语等症状，如果脉象右关部实或滑疾的，用小承气汤治疗；如果脉象不实，应用牛黄丸治疗，也可用紫雪丹。
出现泄泻和谵语，柯韵伯说是肠虚胃实，所以用大黄通降胃气，不需要用芒硝软坚润燥。本条强调要注意辨别其脉实、脉滑疾、脉不实，以免把热入心包络引起的谵语误认为是胃肠热结所致，并投用承气汤攻下。如果谵语为热入心包络引起的，依然要以芳香开窍法治疗。
小承气汤方（苦辛通法重剂）
大黄15克厚朴6克枳实3克
上药加水8杯，煮成3杯药液。先服1杯，如肠中宿粪得以排出，则不必再服，如服后仍不解大便，可再服。
调胃承气汤（热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘法）
大黄9克芒硝1s克生甘草6克
牛黄丸（处方和方论都见上焦篇）
紫雪丹（处方和方论都见上焦篇）
十、温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。
三焦俱急，谓上焦未清，已入中焦阳明，大热大渴，脉躁苔焦，阳土燥烈，煎熬肾水，不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪陷入，恐成结胸之证，故以小陷胸合承气汤，涤三焦之邪，一齐俱出，此因病急，故方亦急也，然非审定是证，不可用是方也。
承气合小陷胸汤方（苦辛寒法）
生大黄（五钱）厚朴（二钱）枳实（二钱）半夏（三钱）栝蒌（三钱）黄连（二钱）
水八杯，煮取三杯，先服一杯，不下，再服一杯，得快利，止后服，不便再服。
【解读】
十、温病在热势亢盛时可导致三焦俱病，临床可见壮热，口大渴，舌苔干燥，脉象不浮而非常躁急，苔呈金黄色，咽喉部有许多痰涎壅滞。这种病证不可单独使用承气汤，应以承气汤合小陷胸汤进行治疗。
所谓“三焦俱急”，是指上焦邪热尚未清解，已传入中焦阳明，导致患者出现壮热、口大渴、脉象躁急、舌苔干燥等症状。由于胃热炽盛耗损阴液，甚至消烁肾水，此时若不及时施以攻下法，人体的阴液在短时间内就有消耗殆尽的危险；而立即攻下，又有可能使上焦未清的余邪乘虚内陷形成结胸证。所以用小陷胸汤配合承气汤，来涤除三焦的邪热，既能清热化痰、理气宽胸，又能攻下腑实。由于病情很急，因此本方的作用也较峻猛。但是，如果没有审察确定是本证，就不可使用本方。
承气合小陷胸汤方（苦辛寒法）
生大黄15克厚朴6克枳实6克半夏g克瓜萎9克黄连6克
上药加水8杯，煮成3杯药液。先服1杯，如服后不解大便，则再服一杯。如果服后大便畅通，可不必再服。若仍不大便，则再服。
十一、阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。
此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液、不大便、半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。
增液汤方（咸寒苦甘法）
元参（一两）麦冬（连心，八钱）细生地（八钱）
水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，再作服。
方论：温病之不大便，不出热结液干二者之外。其偏于阳邪炽甚，热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。独取元参为君者，元参味苦咸微寒。壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，本经称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者，取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。
本论于阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以回护其虚，务存津液之心法也。
按吴又可纯恃承气以为攻病之具，用之得当则效，用之不当，其弊有三：一则邪在心包、阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑谵语，亦将如之何哉？吾知其必不救矣。二则体亏液涸之人，下后作战汗，或随战汗而脱，或不蒸汗徒战而脱。三者下后虽能战汗，以阴气大伤，转成上嗽下泄，夜热早凉之怯证，补阳不可，救阴不可，有延至数月而死者，有延至岁余而死者，其死均也。在又可当日，温疫盛行之际，非寻常温病可比，又可创温病治法，自有矫枉过正不暇详审之处，断不可概施于今日也。本论分别可与不可与、可补不可补之处，以俟明眼裁定，而又为此按语于后，奉商天下之欲救是证者。至若张氏、喻氏，有以甘温辛热立法者，湿温有可用之处，然须兼以苦泄淡渗，盖治外邪，宜通不宜守也，若风温、温热、温疫、温毒，断不可从。
【解读】
十一、阳明温病，没有上焦证候，几天不大便，可以用攻下法治疗。如果患者阴液素亏，即使大便不通也不能用承气汤治疗，应选用增液汤。服用增液汤后，须观察24小时，如果仍然不解大便，可配合调胃
承气汤轻下，以使其胃气调和而大便通畅。
本方是用来代替吴又可在《温疫论》中设立的承气养荣汤的。其特点在于将泻法包含在补法之中，用具有滋补作用的药物，来达到泻下祛邪的目的，既能攻逐实邪，又能预防阴液的耗损。我治疗平素阴虚的温病患者，或因以前的医生用药欠妥损伤津液的患者，凡是属于虚实夹杂而不大便的病证，都是采用这个方法进行救治，大多能立刻见效。
增液汤方（咸寒苦甘法）
玄参30克麦冬（连心）24克细生地黄24克
上药加水8杯，煮成3杯药液。患者口渴时给其饮用，直至饮完。如服后仍不解大便，再配1剂煎服。
方论：温病出现不大便的症状，原因不会超出实热内结和阴液干涸两方面。如果是侧重于阳热炽盛、实热内结的实证，则使用承气汤为主治疗；如果是侧重于阴液耗损的虚实夹杂证，就不能随便使用承气汤，可以用本条提出的方法代替。该法所用的增液汤独以玄参为君，因为玄参味苦咸而性微寒，具有滋阴制火、通调大小便的作用，可使肾中之水上输而濡养全身，因此能治阴液干枯的病证，当然不必多说。同时，《神农本草经》中说；玄参主治腹中寒热积聚，说明它还能解除肠中热结。麦冬主治心腹部的郁结之气，中气受伤、饮食不节引起的脾胃损伤，胃的络脉欲绝，身体消瘦而气短等，也是一种能补正、能润津、能通气的药物，所以在方中作为佐药。生地黄也可以治疗寒热结聚，能攻逐血脉的痹阻，用细生地黄是利用其补而不腻、疏通络脉的作用。因此，这3味药配合运用，有增水行舟的功效，所以将此方称为增液汤。但须注意，本方在使用时药物的剂量要重用才能取得明显效果。
以上对阳阴温病可以用攻下法的病证，设立了3种治法：热结肠腑、阴液耗损的大实证，当用大承气汤治疗；偏重于热结肠腑而阴液损伤不明显，表现为热结旁流的，应投调胃承气场治疗；偏重于阴液亏耗而热结不甚的，则须用增液汤治疗，这是在温病患者阴液已虚时，重视顾护阴液，务必保存津液的重要治法。