十三、投保人违反如实告知义务的主观过错的认定

关 键 词：如实告知，故意，重大过失

问题提出：本案投保人投保时没有就合同中的重要事项履行如实告知义务系故意还是重大过失？

案件名称：生命人寿保险股份有限公司徐州中心支公司与周某的保险合同纠纷案。

审理法院：本案的一审法院为江苏省徐州市泉山区人民法院，案号：（2014）泉商初字第0583号；二审法院为江苏省徐州市中级人民法院，案号：（2014）徐商终字第00568号。

法院观点：本案投保人系因存在重大过失而未履行如实告知义务，保险人不应承担给付保险金的保险责任，但应退还其保费

案情简介

上诉人（原审被告）：生命人寿保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称生命人寿徐州支公司）

被上诉人（原审原告）：周某

2013年3月7日，周某在生命人寿徐州支公司投保了生命大赢家年金保险（万能型）、生命附加大赢家重大疾病保险、生命附加意外门急诊医疗保险等险种，合计缴纳保险费10,026元。同日，周某还投保了生命住院费用补偿医疗保险（B款），保险单号P000000001853560，保险金额1万元，缴费期限1年，保险费用470元。2013年3月30日，周某又投保了生命福星高照终身寿险（分红型）保险及生命附加提前给付重大病保险，保险金额共计20.1万元。保险单号P000000002008784，缴费期为10年，自2013年3月30日至2023年3月29日，缴费方式为年缴。每期保险费10,038元。

在上述保险条款有关“明确说明与如实告知”条款中双方约定：保险公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，但应当无息退还保险费。

在双方签订保险合同时，生命人寿徐州支公司业务经理曹某（即本案周某证人）对周某健康状况进行了询问，其中C12.项：是否患有或曾经患有以下疾病：血栓管意外及后遗症、蛛网膜下腔出血、癫痫病、帕金森氏综合症、精神病、神经麻痹、心脏病、高血压、高脂血症、血管瘤、血管疾病。投保人周某对该条列举的疾病选择了否。曹某在投保单上进行了填写同时周某在该三份投保单上均签字确认。此后，周某应生命人寿徐州支公司要求至生命人寿徐州支公司指定的定点医院体检，体检报告显示周某身体的各项指标均合格，已达到该保险公司规定的指标，该合同于2013年3月7日生效。合同签订后，就上述各险种，周某共计缴纳保险费20,534元。

2013年7月26日，周某因身体不适入徐州医学院附属第三医院就诊，经诊断，周某椎基底动脉脑供血不足、高血压二级高危需住院观察。其住院病案既往史中，周某陈述有高血压病史2年余。2013年8月5日周某出院，共花费医疗费8,359.48元，后周某至生命人寿徐州支公司处要求赔偿，生命人寿徐州支公司于2013年9月2日作出理赔决定通知书，主要内容为：生命人寿徐州支公司已了解到周某投保前患有“椎基底动脉供血不足、高血压2级高危”疾病并住院治疗，在投保单问题与健康告知相关事项之书面告知栏中未将上述情况告知给本公司。基于上述原因，作出如下决定：1.P000000001850928号保单，《生命大赢家年金保险（万能型）》、《生命附加大赢家重大疾病保险》、《生命附加意外门急诊医疗保险》；2.P000000002008784号保单，《生命福星高照终身寿险（分红型）》、《生命附加提前给付重大病保险》；3.P000000001853560号保单，《生命住院费用补偿医疗保险（B款）》对本次理赔申请不承担给付保险金的责任，以上三份保险均自即日起解除，并不退还保险费。双方为此产生纠纷。

2011年4月16日，周某在徐州医学院附属第三医院入院治疗，同年4月28日出院，在病历中诊断为：高血压、脑供血不足、高血压二期高危，上呼吸道感染等。

周某到保险公司理赔未果，故诉至法院，要求生命人寿徐州支公司退还保费20,534元，并承担本案的诉讼费用。原审法院审理期间，周某增加诉请要求解除双方之间的保险合同。

一审法院依照《保险法》第十六条的规定，判决：一、解除周某与生命人寿保险股份有限公司徐州中心支公司签订的P000000001850928号、P000000002008784号及P000000001853560号保单。二、生命人寿保险股份有限公司徐州中心支公司于判决生效后十日内退还周某保险费20,534元。

二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

各方观点

上诉人（原审被告）生命人寿徐州支公司观点：周某投保时未向我公司如实告知其有高血压病史的事实，属带病投保，根据保险法及双方所签合同约定，我公司不应理赔，亦不予退还保费。

被上诉人（原审原告）周某观点：2013年3月我在生命人寿徐州支公司投保生命大赢家年金保险（万能型）及其他险种。2013年7月26日，我在徐州医学院附属第三医院住院10余天，产生医药费用计8,000余元，医保报销后剩余600多元。我到生命人寿徐州支公司进行理赔，生命人寿徐州支公司审核后以我不符合理赔条件为由不予理赔，并于2013年9月2日出具理赔决定书。因此要求生命人寿徐州支公司退还保费20,534元，并承担本案的诉讼费用。

法院观点

一审法院审理认为：

保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险人对保险危险的估计和测定常常依赖于投保人的如实告知，投保人应就其所知的一切重要事实告知保险人。本案中，关于周某在投保时是否尽到如实告知义务的问题。根据生命人寿徐州支公司提供的周某于2011年4月11日、2013年7月26日在徐州医学院附属第三医院住院病案足以证实，投保人周某在投保前患有“高血压二期高危”等疾病。周某虽然对此辩驳称，其当时是为了达到住院的目的而谎称患有高血压，其自身并不患有该病症，但除周某的陈述之外，其并没有提供相应证据予以证明，故在现有的证据情况下，不能推翻周某在投保前患有“高血压”的事实，而在三份投保单询问项中，周某均否认了有高血压的既往病史。此外，周某主张在投保时已经按照生命人寿徐州支公司指定机构进行体检，且体检内容合格，进而尽到了如实告知义务。对此该院认为，有些疾病在非发病期不易被发现，有些疾病可通过药物暂时控制而在体检指标上显示正常，因此不能因保险人采用体检方式而免除投保人的如实告知义务，如果投保人在通过了体检程序后可不履行如实告知义务，将助长投保人的不诚信，故对于周某主张已经尽到如实告知义务，不予采信。综上可以认定，周某违反了双方所签保险合同约定的如实告知义务，系带病投保。生命人寿徐州支公司依据保险法的规定和双方的合同约定，可以解除周某与生命人寿徐州支公司双方签订的保险合同。

关于周某的未如实告知是属于故意还是属于过失的问题。对此，根据证人曹某的当庭所述，在其向周某询问“是否患有或曾经患有以下疾病……”时，曹某根据a款询问周某“最近六个月内，是否患有下列疾病：脑血管意外及后遗症、蛛网膜下腔出血、心脏病、高血压……”，周某首次因病住院治疗确实发生在其投保之日六个月前，正是由于生命人寿徐州支公司业务员曹某的错误询问，才让周某作出了“否”的回答。而法庭当庭询问曹某“投保前6个月是否患病”，是其自己理解的，还是保单上注明的？其表示投保单上就是这样写的。在其为周某宣读投保单C12，C项内容时，曹某理解为“最近六个月内，是否有下列疾患……”就是指周某在投保前六个月没有患C12项中所列疾病……。保险合同的形式往往都是以保险公司提供的格式合同出现，在这种情况下作为专业知识相对较强的生命人寿徐州支公司营销经理对此条的误解，会直接误导投保人的理解。因此，周某对此作出否定的回答并不存在主观上的故意隐瞒，应认定周某是因存在重大过失而未履行如实告知义务。根据《保险法》以及双方保险条款的约定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保费。故周某要求生命人寿徐州支公司退还保费的请求，依法应予准许。

二审法院审理认为：根据《保险法》第十六条的规定以及双方合同条款的约定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人不承担给付保险金的责任，亦不退还保费；投保人因重大过失不履行如实告知义务的，保险人不承担给付保险金的责任，但应当退还保费。因此，本案中的上诉人是否应当退还保费取决于被上诉人没有履行如实告知义务是故意还是重大过失。根据双方均无异议的办理涉案保险业务的业务员曹某的证言可知，生命人寿徐州支公司业务员有歧义的询问内容是导致被上诉人产生错误理解并作出否定性回答的主要原因，因此不能仅仅依据被上诉人否定性的回答而简单认定被上诉人接受上诉人询问时存在主观上的隐瞒故意，因此，原审法院认定被上诉人系因存在重大过失而未履行如实告知义务，并无不当，应予维持。

法官评析

本案主要涉及对于《保险法》第十六条的理解和适用问题。《保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。由此可见，本案的审判重点主要在于对投保人不履行如实告知义务的主观方面的判断。

在人身保险合同中，投保人在投保之时以及之前的身体健康状况对于保险合同的签订和成立具有重大的意义，因此，法律规定了投保人的如实告知义务。法律虽然规定了投保人的如实告知义务，但是，保险人在签订保险合同的时候，仍然有权利通过积极行为获取投保人的健康和疾病状况。就现在了解的现实情况来看，保险人对于投保人的身体健康信息，通常是采用保险人询问，投保人告知的方式。虽然辅之以适当的体检，不过，这类体检通常不作详细的医疗检查。因此，保险人的这种获取投保人信息的方式，也为投保人不如实告知成为一种可能。

通过保险实践来看，由于受经济利益的驱使，有些保险代理人在与投保人缔约过程中，出于签约成功的需要而误导投保人，或者对投保人的身体健康状况不作详细调查，就自行在投保单上勾划，或者明知投保人患有疾病也表示同意承保的情况普遍存在。在这种情况下，如果发生了保险事故，投保人既不能获得保险赔偿，又不能要求保险人退还保险，从保险合同双方的利益平衡角度来看，对于投保人有失公正。所以，笔者建议对于本案所涉的这类未履行如实告知义务的主观判断应当适当从宽，能有证据充分证明投保人确实存在故意隐瞒的情形，才宜认定故意，结合我国保险实践的现状，这样的裁判尺度更加有利于平衡投保人和保险人之间的利益。