第一章 未成年人心理健康及服务状况的研究背景
第一节 研究背景
一 基本概念
（一）未成年人的含义
在我国，未成年人是指未满十八周岁的儿童青少年。根据《未成年人保护法》第二条的规定：未成年人是指未满十八周岁的公民。可见，年龄维度是划分成年人与未成年人的重要指标。具体来说，未成年人包括上学的和未上学的儿童青少年，而上学的儿童青少年指在中小学的中小学生和在幼儿园的儿童。
考虑到调查数据的可获得性和便利性，本次调查研究的对象“未成年人”，主要是指在中小学上学的小学生、初中生和高中生。所以，在本研究中“未成年人”和“中小学生”在外延上具有一致性。
（二）心理健康的含义
世界卫生组织（WHO）于1946年在《世界卫生组织宣言》中给健康下的定义为：“健康是一种身体上、心理上和社会适应上的完好状态，而不仅是没有疾病及虚弱现象。”从世界卫生组织对健康的定义中可以看出，健康包含了三个基本要素：躯体健康、心理健康和具有社会适应能力。1990年，世界卫生组织是这样给健康下的定义：一个人只有在躯体、心理、社会适应和道德四个方面都健康，才算是完全健康。[1]可见，心理健康的内涵越来越丰富。
关于心理健康，第三届国际心理卫生大会于1948年明确指出：“心理健康是指在身体、智能以及情感上与他人心理不相矛盾的范围内，将个人心境发展到最佳的状态。”[2]世界卫生组织在2001年就指出：心理健康是一种健康或幸福状态，在这种状态下，个体可以实现自我价值、能够应对正常的生活压力、工作富有成效，以及有能力对所在社会做出贡献。《关于加强心理健康服务的指导意见》（国卫疾控发〔2016〕77号）明确指出，心理健康是人在成长和发展过程中，认知合理、情绪稳定、行为适当、人际和谐、适应变化的一种完好状态。心理健康是健康的重要组成部分，关系到广大人民群众的幸福安康，影响社会和谐发展。可见，心理健康是动态的发展过程，是有标准的，也是可以通过一定手段进行测量的。
（三）心理健康服务的含义
通俗地讲，为提高人们的心理健康水平所开展的工作都是心理健康服务工作。《关于加强心理健康服务的指导意见》明确指出，心理健康服务是运用心理学及医学的理论和方法，预防或减少各类心理行为问题，促进心理健康，提高生活质量，主要包括心理健康宣传教育、心理咨询、心理疾病治疗、心理危机干预等。
心理健康服务是一项专业性很强的工作。在实际工作中，未成年人心理健康服务的主体是学校里的专兼职教师和有专业资质的心理咨询人员。未成年人心理健康服务的具体范围包括心理健康宣传教育和促进、心理健康辅导和心理咨询、心理治疗、心理危机干预等。其中，心理健康宣传教育和促进工作的目的是发展未成年人的心理素质和提升未成年人的心理健康水平；心理健康辅导和心理咨询工作的目的是预防未成年人成长中的心理问题或改善未成年人心理问题产生后的心理状态；心理治疗工作的目的是矫治未成年人不良的心理和行为，主要由有专业资质的精神卫生系统的专业人员来完成；心理危机干预工作的目的是及时给予那些处于心理危机状态的个人以适当的心理援助，使之尽快摆脱困难。
二 国家政策导向
党和政府高度重视儿童青少年心理健康教育工作。1994年，发布了《中共中央关于进一步加强和改进学校德育工作的若干意见》，明确指出，学校要“通过多种方式对不同年龄层次的学生进行心理健康教育和指导，帮助学生提高心理素质，健全人格，增强承受挫折、适应环境的能力”。1999年，在《中共中央国务院关于深化教育改革，全面推进素质教育的决定》中，再一次指出：“针对新形势下青少年成长的特点，加强学生的心理健康教育。”同年，教育部专门颁发了《关于加强中小学心理健康教育的若干意见》，明确指出“中小学开展心理健康教育是素质教育的重要组成部分，是教育现代化的重要举措，是倡导素质教育的必然产物”。并对中小学心理健康教育工作做了非常具体的要求和规定。2000年12月，中共中央和国务院再次发布了《关于适应新形势进一步加强和改进中小学德育工作的意见》，又一次指出：“中小学都要加强心理健康教育。”2002年，教育部发布了《中小学心理健康教育指导纲要》（以下简称《纲要》），对中小学心理健康教育工作的指导思想、原则、任务与目标，不同年龄阶段的教育内容，开展心理健康教育的途径和方法，以及组织和实施过程中应注意的问题等都做了明确规定，不仅具有较强的规范性，还具有可操作性。纲要的贯彻和实施对学生的心理健康起到积极的维护和促进作用。2004年，中共中央和国务院在《关于进一步加强和改进未成年人思想道德建设的若干意见》中指出：要加强未成年人的心理健康教育，培养他们具备良好的心理品质。2006年10月，《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》指出：“注重人的心理和谐，加强人文关怀和心理疏导，引导人们正确对待自己、他人和社会，正确对待困难。”2012年，教育部对《中小学心理健康教育指导纲要》进行了修订，新版《纲要》的总目标发生了变化，首次提出“促进学生身心和谐可持续发展，为他们健康成长和幸福生活奠定基础”。“正确认识自我”成为各个年龄段中小学生首要的心理健康教育内容。《纲要》要求每所中小学校至少配备一名专职或兼职心理健康教育教师，心理健康教育教师享受班主任同等待遇。这些政策和制度的制定，为未成年人心理健康服务工作的顺利开展奠定了坚实的基础。2013年5月正式实施的《中华人民共和国精神卫生法》明确要求，各级各类学校要开展心理健康教育，配备专业教师及心理辅导室，同时通过教师培训保障心理健康教育的实施。在《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》中也明确提出要加强心理健康教育。2015年7月，根据《中小学心理健康教育指导纲要》的精神和国家有关中小学心理健康教育工作的基本要求，教育部办公厅下发了《中小学心理辅导室建设指南》，提出：“通过向学生提供发展性心理辅导和心理支持，提高全体学生的心理素质，培养他们积极乐观、健康向上的心理品质，促进学生身心和谐可持续发展，有效适应学校生活和社会公共生活，为他们快乐学习、健康成长和幸福生活奠定坚实基础。”该指南对心理辅导室的功能定位、基本设置、管理规范等都做了明确的规定。
近年来，党和政府越来越重视心理健康服务体系建设。2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上发表重要讲话，强调“要加大心理健康问题基础性研究，做好心理健康知识和心理疾病科普工作，规范发展心理治疗、心理咨询等心理健康服务”。2016年，中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》。在《“健康中国2030”规划纲要》中有专门一节提到“促进心理健康”，明确提出：“加强心理健康服务体系建设和规范化管理。加大全民心理健康科普宣传力度，提升心理健康素养。”2016年12月，国家卫生计生委、中宣部、中央综治办、国家发改委、教育部等22部委联合发文，颁布了《关于加强心理健康服务的指导意见》，这是我国首个加强心理健康服务的宏观指导性意见。《关于加强心理健康服务的指导意见》提出的基本目标是：到2020年，全民心理健康意识明显提高；到2030年，全民心理健康素养普遍提升。《关于加强心理健康服务的指导意见》明确提出“全面加强儿童青少年心理健康教育”，对学前教育机构、特殊教育机构、中小学校和高校都提出了具体要求。2017年10月，习近平总书记在党的十九大报告中指出，加强社会心理服务体系建设，培育自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态。2018年11月，国家卫生健康委、中央政法委、中宣部、教育部等10部委联合发文，颁布了《全国社会心理服务体系建设试点工作方案》，指出工作目标是“到2021年底，试点地区逐步建立健全社会心理服务体系，将心理健康服务融入社会治理体系、精神文明建设，融入平安中国、健康中国建设”；并且提出了具体工作指标，对村（社区）综治中心、高等院校、中小学、各党政机关、企事业单位、新经济组织、精神专科医院等都提出了具体要求。
三 国内研究现状
（一）国内未成年人心理健康状况研究
我国18岁以下未成年人达3.67亿人，其中，中小学生有2.6亿人。未成年人正处于身心发展迅速、人格特征易于塑造的关键时期，他们的精神状态、心理素质将会直接影响其人生观、价值观、世界观的形成和发展，会直接影响他们今后的学习、生活和工作。未成年人是国家的未来，他们的身心状况在很大程度上关系到国家的前途和民族的命运。
当前，我国处于经济社会快速转型期，人们的生活节奏明显加快，竞争压力不断加大；个体心理行为问题及其引发的社会问题日益凸显，引起社会各界广泛关注。随着社会压力和心理负荷不断增大，未成年人在学习、生活、社会适应等方面遇到的问题越来越多；随着互联网的普及，未成年人对手机和网络的依赖越来越明显，他们的生活方式、学习方式和社会适应方式的变化也越来越大。可以说，社会的快速发展明显地影响着未成年人的心理健康发展。
心理问题普遍地存在于我国未成年人群体中。2000年北京师范大学课题组在北京、河南、重庆、浙江、新疆抽样选取16472名中小学生开展调查，调查结果表明，小学生有异常心理问题倾向的比例是16.4%，有严重心理行为问题的比例是4.2%；初中生有异常心理问题倾向的比例是14.2%，有严重心理行为问题的比例是2.9%；高中生有异常心理问题倾向的比例是14.8%，有严重心理行为问题的比例是2.5%。[3]辛自强和张梅对我国1992～2005年青少年心理健康的相关文献进行分析发现，青少年心理健康水平逐年缓慢下降。[4]俞国良等人对我国中部地区山西、河南的两个地级市的调查发现，小学生中有心理行为问题的占10%，初中生中有心理行为问题的占15%，高中生中有心理行为问题的约占20%。[5]李天然考察了近十年来我国青少年心理健康水平的变化，结果显示，我国青少年心理健康水平的变化趋势发生了逆转，由1992～2005年的缓慢下降变为逐渐提升。[6]
未成年人心理健康表现的特征值得关注。傅宏于2008年对江苏省未成年人的心理健康状况进行了系统的调查，结果发现未成年人的孤独感、郁闷情绪、自残、自杀、逃学、网络成瘾等心理行为问题普遍存在。[7]俞国良认为，学生群体的心理健康水平有待提高，他们的心理行为问题主要表现为学业问题、人际交往问题、自我意识问题、情绪问题以及求职就业问题等几个方面。[8]廖彩之的研究认为，四川省成都市29%的学生有明显的厌学心理，50%以上的中学生心理脆弱、抗挫能力差，30%的学生存在任性、偏激、冷漠、孤独、嫉妒、自私、自卑等不同程度的心理问题。[9]路洁等对河南郑州某外语学校一、四、七年级学生进行的调查发现，有76.0%的学生心理健康；存在心理健康偏离的学生占24.0%，其中有明显心理问题的占5.0%。[10]卫萍等对安徽省合肥市的调查显示，有2.6%的学生有较严重的心理健康问题，存在一定心理问题的总检出率为55%，检出率最高的是学习焦虑；农村中小学生在孤独倾向上得分显著高于城市中小学生。[11]
对未成年人心理健康问题的影响因素和对策的研究更为深入。2000年以来，对由于社会变迁而出现的特殊群体，诸如留守儿童、流动儿童和处境不利儿童的研究越来越多；对由于社会转型所产生的未成年人心理和行为问题，诸如异常情绪、异常品行、网络成瘾等的研究越来越多。张阔等对青少年网络成瘾的机制进行研究，提出了青少年网络成瘾的交互系统模型，该模型强调“挫折体验”、“社会功能失调”和“网络活动”三种因素的交互作用，并认为自尊在这一过程中扮演着中介变量的角色。[12]北京教育科学研究院德育中心联合北京大学第六医院等于2017年5月15日发布了《2016年北京市中小学学生心理成长指数白皮书》，白皮书指出，近年来北京市中小学生心理健康教育取得了积极成效，但孩子们身上仍存在一些行为问题，其中约有8.96%存在异常情绪症状问题，约有10.65%存在异常品行问题，约有9.61%存在多动问题，同伴交往问题异常比率偏高，约为31.25%，需要得到学校和家长的重视。[13]不少学者现在都从生态视角来研究探讨未成年人心理健康问题。俞国良等人指出，社会转型对青少年心理健康的影响依赖生态系统中各子系统间的传导，并提出社会转型影响青少年心理健康的社会生态模型。[14]
（二）国内未成年人心理健康服务状况研究
总体上看，我国未成年人心理健康服务工作有很大进步。在向未成年人提供心理服务的机构中，学校占70.5%，医院占17.3%，社会机构占9.9%，政府部门占2.3%；从资金来源方面看，政府补贴占81.6%，服务收费占5.8%，个人出资占3.5%，基金会占3.1%，其他占6.0%；从是否对来访者收费来看，收费的占18.8%，免费的占81.2%。[15]可见，我国的未成年人心理健康服务主要通过学校实施，同时社会机构提供服务和政府购买服务的方式也开始呈现。
东西部地区未成年人心理健康服务工作发展不平衡。经济发展落后地区的未成年人心理健康服务工作还处于起步阶段，未成年人心理健康服务处于低水平上。主要表现为学校内没有设立心理健康教育的机构、社会上缺少心理健康服务的机构；或者设置了相应的机构，却没有发挥机构应有的功能。近年来，未成年人心理健康教育情况有所改善。2014年，俞国良等人对我国中部两个地区的心理健康教育状况进行调研，结果发现：中部地区心理健康教育的普及率和效果有较大改善；90%以上的学校开展了心理健康教育工作，大多数心理健康教育专兼职教师能感受到学校领导对他们工作的支持；城市中小学在设置心理辅导室和开设心理健康教育课程方面较好，学生的评价也更高，而农村中小学心理健康教育相对落后。[16]
师资队伍的专业化水平有待提升。我国未成年人心理健康服务的主要阵地是学校，但学校的心理健康教育教师的专业资质状况并不令人满意。学校里从事心理健康教育工作的师资队伍无论在数量上还是在质量上都存在不足。有研究结果显示，我国中小学心理健康教育教师的专业化水平有待提高，仅39.8%的教师具备心理学专业背景。[17]而且全国各地发展不平衡，相对来说，经济发达地区师资队伍专业化水平较高。浙江省有专职心理健康教育教师的学校占抽样学校的34.9%，有兼职心理健康教育教师的占100%；在专职心理健康教育教师中有心理学专业背景的占64.5%，在兼职心理健康教育教师中有心理学专业背景的占18.2%。[18]上海市有70%的学校有专兼职心理健康教育教师，30%的学校没有专兼职心理健康教育教师。心理健康教育教师中，专职的占30.1%，兼职的占69.9%。在专职心理健康教育教师中，57.2%的教师有心理学专业背景；在兼职心理健康教育教师中，12.7%的教师有心理学专业背景。心理健康教育教师中，有劳动部证书的占43.5%，有学校心理咨询师证书的占22.8%；两类都没有的占38.4%。[19]而在经济落后地区，师资队伍专业化水平令人担忧。吉林省心理健康教育教师中，专职心理教师占近30%，兼职心理教师占约70%；兼职心理教师中有44.92%的属于学校行政教辅人员；有心理学和教育学背景的占30.47%。[20]对广西农村44名国培教师的调研显示：只有1名是专职心理老师，18.9%的教师是兼职教师，其他教师根本没有参与过心理辅导活动。[21]四川省资阳市专兼职心理健康教育教师中，具有心理学专业背景的占3.34%，持证上岗的仅占15.51%。[22]值得关注的是，社会机构中从事未成年人心理健康服务的人员队伍的专业化水平更令人担忧。有研究显示，其人员队伍中有专业资质证书的占47%，无证书的占53%。[23]
目前，我国未成年人心理健康服务状况由“从上到下”的被动参与状态转变为“上下同心”的协同参与状态。所谓“从上到下”，主要指未成年人心理健康服务工作更多的是从国家和政府层面重视开始，逐步促使基层积极参与这项工作；所谓“上下同心”，主要指政府和基层均积极主动参与未成年人心理健康服务工作。
四 国外研究现状
（一）国外未成年人心理健康状况研究
国外对未成年人心理健康状况的研究主要集中在临床心理学和精神病学的诊断和治疗领域。心理卫生问题普遍存在于所有人群。据世界卫生组织统计，全世界有4亿人正在受到各种精神疾病的折磨，抑郁症患者达到2亿人，精神分裂症患者多达4500万人，每年有100万人因此自杀，到了2020年这个问题可能会加严重；有30%～40%的求医者有精神卫生问题，20%的人存在心理卫生问题和精神障碍，全世界完全没有心理疾病的人口比例仅为9.5%。在世界范围内，10%～20%的儿童和成人存在心理障碍。在所有地区，神经精神疾病是年轻人残疾的首要原因。如果不对儿童心理问题加以治疗，将会严重影响儿童的发展、儿童的受教育程度，以及儿童获得充实而富有成效的生活的潜力。有心理障碍的儿童所面临的主要挑战是污名化、隔离和歧视，以及缺乏足够的医疗保健和教育资源，而这都是与他们应享有的基本人权相违背的。[24]
美国人患精神疾病的比例较高。一年中大约每5个成年人中就有1个人罹患精神疾病，也就是说罹患精神疾病的总人数有4380万人，占美国总人口的18.5%；一年中大约每25个成年人中就有一个人患有严重精神疾病，也就是980万人，占美国总人口的4%。而这些严重的精神疾病基本上干扰或限制了病人的一项甚至多项生活能力。在13～18岁的青少年中，大约每5人中就有1人（21.4%）在他们生命中的某个时刻经历了一些精神障碍；对于8～15岁的青少年儿童来说，精神障碍的患病率据估计为13%。全美18岁以下的青少年和儿童约有140万人需要进行心理治疗。[25]
美国未成年人心理问题发生率较高。在9～17岁的孩子中，心理问题的发生率为20.9%；贫困地区和市中心贫民区孩子心理问题的发生率相比富裕地区的孩子要高。在发生心理问题的儿童中，约80%的人集中表现为四种类型的心理障碍——言语障碍、语言障碍、智力缺陷和严重情绪困扰。每年大约有21%的儿童和青少年接受心理卫生服务，其中大部分服务是由学校提供的。[26]
未成年人心理问题的表现较为多样。20世纪末，美国在复杂的文化背景和多元的价值观下，社会问题不断增多，如虐待儿童、自杀、辍学等问题已不容忽视。美国学校心理咨询协会因此规划了行动纲领——《孩子是我们的未来：2000年学校心理咨询》，要求美国学校心理教育工作者在21世纪扮演极为重要的角色，使学校心理教育发挥更大的作用。[27]现在，美国校园中越来越多的学生存在不同程度的心理健康问题，这些问题包括：压力过大、焦虑、担心被恐吓、家庭或朋友问题、孤独、抑郁、酒精或物质滥用、进食障碍、能力缺陷、学习困难、自杀或自伤倾向、性沉迷、害怕暴力或恐怖行为、适应困难、失学等。虽然这些心理健康问题的表现与严重程度不一，但都在一定程度上影响学生的学习与生活。
影响未成年人心理健康的因素是多维度的。Kieling等人的研究报告指出，心理健康问题影响着全球 10%～20%的儿童和青少年；影响青少年心理健康的风险因素包括家庭、同伴、学校、发展中的行为问题、物质滥用等，保护性因素包含行为和情绪的自我调节、高质量的养育及同伴关系。[28]加拿大安大略省有五分之一的人受精神疾病及毒瘾的影响。这不仅严重影响个人生活和工作，也影响到安大略省医疗保健制度的正常运作，甚至对社会和经济的发展造成危害。[29]Rothon等人对英国家校互动与青少年心理健康的关系进行了分析，结果表明，家长参与学校活动的程度越高，青少年的心理健康水平也越高。[30]Stormshak等人的研究发现，当整个家庭都参与学校的干预项目时，青少年表现出了更少的反社会与物质滥用行为。[31]可见，良性家校互动对青少年心理健康和人格健康发展具有积极正向作用。
（二）国外未成年人心理健康服务状况研究
发达国家的心理健康服务体系是全面且复杂的，已经形成了较为完善的心理健康服务机制。首先，发达国家重视未成年人心理健康服务的制度建设，通过出台系统的法规，对未成年人心理健康服务工作做出了全面具体的规定。2001年，美国卫生部颁布了《儿童心理健康国家行动议程》，指出青少年心理健康教育应以改善青少年心理健康状况，以及为心理疾病患者提供及时有效的治疗为主要任务。具体来说，强调增进公众对青少年心理健康状况的了解，开发并推广科学、有效的矫治手段，加强对青少年心理健康的评估监测，重视对青少年心理健康从业人员的培训，关注少数族裔青少年的心理健康，等等。[32]英国于2004年3月出台《儿童法案》，明确提出要为儿童青少年提供心理健康服务。英国政府还要求青少年心理健康服务者证明他们提供的服务是有效的，并且只对有效服务提供资助。[33]2002年6月，德国通过了新的《青少年保护条例》，为塑造身心健全的德国人提出了要求，如为了培养未成年人的意志品质，举办“磨难营”活动。[34]加拿大政府对未成年人保护工作的重视主要体现于坚持“儿童优先”的原则。加拿大于2005年2月首次发起了“心理健康月”活动，通过政府资助的方式进行，其目标是唤起人们对自身和居住社区的心理健康功能的重视。[35]
其次，学校十分重视对学生心理问题的预防工作。美国学校现在服务的重点已转移到全体学生方面，转移到每个学生的认知、情感和行为的方方面面。近年来，美国研究者提出青少年的心理健康教育应进一步与学校教育相结合，其目标应该定位在培养学生在现实生活中良好的发展功能，聚焦于全体青少年社会适应能力的发展。[36]英国的一个项目以促进学生的积极行为及情绪幸福感为目标，以培养学生的自我认识、自我控制、共情能力、社会技能，以及激发学生学习动机为主要内容，取得了良好的教育效果。[37]日本规定心理健康教育主要解决中小学生对学习生活不适应、与人交往有困难和家庭内部不和谐等问题，以及常出现的与精神有关的病症和心理问题，维护和促进学生的身心健康，培养学生适应社会变化的能力，改善其人际关系，促进个性的开发与成长，使学生形成适应未来社会的价值观等。[38]芬兰学者通过调查研究，指出能够提高学生心理健康水平的学校，需要优美的校园环境、丰富的校园文化、支持性的人际关系，并为学生提供自我实现的平台。[39]澳大利亚学者也指出，如果学校能够建立良好的校园文化、积极支持的师生关系，同时做出给予学生参与学校管理的机会等环境及制度上的改变，就能够增强学生对于学校的认同感，从而提升学生的学习动机、心理健康水平，并且推迟、减少风险行为的发生。[40]
社区心理健康服务体系日趋完善。社区心理健康服务体系主要是为有心理障碍的儿童青少年及其家庭提供心理服务，确保家庭能够充分参与到儿童青少年的社区心理健康服务中。美国共有社区服务组织100万个左右，其中，55%的社区有咨询专家，41%的社区有心理专家，21%的社区有社会工作者。[41]正是这些组织使美国的社区服务给青少年生活和心理健康发展带来了极大便利，并将许多不稳定因素消除在社区内。美国为儿童及其家庭设立的广泛的社区心理健康服务项目是促进青少年心理健康更有效可行的办法。该项目通过主导“系统护理”的家庭，与儿童心理健康项目联合构成一个独立方案，努力为有严重情感障碍的儿童、青少年及其家庭提供心理健康服务。[42]澳大利亚为需要心理帮助的青年人设立社区生活技能中心，主要提供训练和支持服务。这种生活技能中心的一个明显特色就是强调预防，重视为社区服务机构、健康与福利部门、学校和法院等提供较多的咨询服务。[43]澳大利亚研究者开展了“积极教养项目”，通过提升家长制订、执行计划和控制情绪等方面的能力，来提升他们自身的自律水平，从而培养青少年的自律能力。加拿大联邦政府向心理健康服务部门及地方组织提供健康及社会服务基金。政府通过心理健康协会开展“心理健康月”活动，最大限度地利用所有可以利用的社区资源，提供更好和更广泛的服务，来改善青少年的心理健康状况。[44]近年来，加拿大在安大略省全面实施“提高儿童和青少年心理健康服务计划”，之所以如此，是基于以下认识：70%的心理健康问题发生在儿童和青少年阶段。[45]欧洲社区心理健康服务的出现比美国约晚十年，但发展一样成熟。德国政府鼓励社区开展活动，如“邻里之家”“邻里节”活动、“联邦儿童和青年计划”活动。“邻里之家”为青少年举办许多活动，其目的是改善青少年的生活条件，提高青少年的生存能力，特别是帮助青少年通过自己的努力去争取自己的利益。[46]