脾胃为气机升降出入之枢纽在慢性肾衰中的运用
【摘要】 脾胃居中，脾宜升则健，胃宜降则和，为气机上下升降之枢。脾胃之间，纳运相合，升降相因，有序不乱，相反相成，共同完成饮食物的消化、吸收、转输、排泄过程。脾主运化，胃主受纳，脾为胃行其津液，升清降浊输布水谷之精微，为气血生化之源。对于慢性肾衰的治疗，根据其病机采用调理脾胃气机升降，通腑降浊，使有毒物质得以排泄，血中肌酐、尿素氮明显下降。
【关键词】 脾胃；升降出入；慢性肾衰
1 脾升胃降维持人体正常生理功能
1.1 脾胃纳运相合
脾胃位于中焦，为气机升降出入之枢纽。脾主运化，胃主受纳。人体必须依赖于脾的运化，才能把饮食水谷转化成可以被利用的精微物质。同时亦要靠脾的转输，才能将这些精微物质输送到各脏腑组织器官，使其发挥正常的生理功能。胃主受纳、腐熟水谷，必须与脾气的运化功能相互配合、纳运协调才能将水谷化为精微，进而化生精气血津液，供养全身。
1.2 脾胃升降相因
脾气主升，以升为顺，胃气主降，以降为和。由于脾位于中焦，故在水液代谢中起着重要的枢纽作用。摄入到体内的水液，需经过脾的运化转输，气化成津液，通过心肺而到达周身脏腑组织器官，发挥其濡养、滋润作用；另外，代谢后的水液及某些废物，亦要经过脾转输而至肺、肾，通过肺肾的气化作用，化为汗、尿等排出体外，以维持人体水液代谢的协调平衡。脾气主升，将水谷精微输布于头目心肺；胃气主降，将水谷下降于小肠而泌别清浊、糟粕并得以下行。
1.3 脾胃化生元营
脾胃之间，纳运相合，升降相因，有序不乱，相反相成，共同完成饮食物的消化、吸收、转输、排泄过程。脾胃所化生的水谷精气亦是元气的重要组成部分，饮食入胃后，经过胃气的腐熟、消磨，脾的运化，其中的水谷精微必须通过脾的运输布散，生成元气。人体各个脏腑、经络等组织器官的生理活动得到元气的激发和推动，才能各自发挥其不同的作用。故李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》中云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”这说明了，人之元气的充足，主要靠脾胃升降功能的强健，只有脾气生发，谷气上升，元气才能充沛，生机才能洋溢活跃。营气是由脾胃化生的水谷精微中最精专柔和、最富有营养的部分所生。营气行于脉中，循脉上下，布散全身，以濡养全身脏腑、经络等组织器官。清代周学海云：“营气者，生于脾胃，以濡养筋骨、肌肉、皮肤，充满推移于血脉之中……”故只有脾胃气机升降有序，脾胃运化功能正常，营气化生有源，全身脏腑经络等组织器官才得以濡养。脾胃化生的水谷精微亦是生成血液的最基本物质，故有脾胃为气血生化之源。因此，脾胃纳运功能的强弱，直接影响血液的生成。脾气健旺，生血充盈；脾气强健，血液才得以正常运行而不溢出脉外。人体之精来源于父母生殖之精和后天之精。后天之精是指来源于饮食水谷，经过脾胃运化而生成的精微物质。如《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”在脾胃生理功能的作用下，饮食水谷化生为精微物质，转输到五脏六腑，营养全身，有利于推动和调控各种生理功能的正常发挥和相互协调，呈现出协同有序的整体生命现象。
2 脾胃升降功能失调的病理表现
2.1 脾不升清
人出生后，全赖于脾胃运化的水谷精微以化生气血来维持生命活动，故有脾胃为后天之本，气血生化之源。若脾气虚损，运化水谷的功能减退，则机体的消化吸收功能失常，可出现腹胀、便溏、食欲不振，甚则面黄肌瘦、倦怠乏力等病变。还可因气血生化不足、正气虚损而变生他病。正如《脾胃论·脾胃盛衰论》所云：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾主为胃行其津液，脾虚不能以尽其职，致水液失去正常运行敷布，停滞于局部，即可产生痰饮、湿浊，泛滥肌肤而为水肿。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”如果因某种原因导致脾不升清，则清窍失于水谷精微的滋养，可见面色无华、头目眩晕；清阳之气不升，重浊之气不降，水谷并走大肠，则可见腹胀、泄泻等症，故《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飨泄；浊气在上，则生胀真胀。”
2.2 胃不降浊
胃主通降，若功能失常，胃气上逆，则出现纳呆脘闷，胃脘胀满或疼痛、大便秘结等症。若胃气不降，则出现恶心呕吐、呃逆暖气等胃气上逆之候。胃失和降，不仅影响六腑的通降，还会影响全身气机的升降，从而出现各种病理变化。如《素问·逆调论》即有“胃不和则夜不安”之论。
2.3 纳运不调
若脾胃纳运功能失调，不能化水谷为精微，即可影响气血的化生，使气血生化无源而致气血虚、贫血。脾有统血、摄血之功，脾气虚损，失其统摄之权致血溢脉外，则可出现尿血、便血、皮下出血等出血之症。若脾胃升降功能失常，纳运失职，后天之精化源匮乏，五脏六腑之精衰竭，则脏腑器官组织等失去滋养和濡润，脏腑生理功能便会紊乱、低下，甚至衰竭。
3 慢性肾衰的病因病机
慢性肾衰属“关格”“癃闭”“水肿”“虚劳”等范畴。《证治汇补》云：“关格者……既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪留滞三焦，正气不得升降，所以关应下而不便不通，格应上而生呕吐……”。慢性肾衰发病的主要机理即是升降出入失常，慢性肾衰水、钠潴留，代谢产物在体内蓄积，在中医看来即是清阳不升，浊阴不能出下窍所致。分析其病机多属本虚标实，病本肾阳虚衰，不能温煦脾阳，而致脾肾俱虚，终至清阳不升，随着慢性肾衰的进展，尿毒症毒素的蓄积，产生湿浊、溺毒等病理产物，进一步影响脾胃之升降，即由脾及胃，以胃失和降，出现脘腹饱胀，纳呆便溏，恶心呕吐等症状。湿浊、毒邪困脾，则脾不升清，胃不降浊，清浊混杂，浊阴上逆，而见神疲乏力，食少便溏，恶心呕吐，口中尿臭，身重水肿，清浊升降颠倒，浊邪壅滞三焦，水道闭阻，浊邪尿毒不能排出体外，导致出入代谢障碍血中尿素、肌酐和尿酸等水平升高。脾失健运，升降失常，则水液泛滥而为水肿，清气不升，精微不能归藏而下泄，成尿蛋白；水谷精微不足，日久气血生化无源，则出现贫血；故脾胃升降功能失调与慢性肾衰密切相关。
4 调理脾胃在治疗慢性肾衰中的作用
慢性肾功能衰竭，脾肾亏虚与毒邪互结贯穿于慢性肾衰的整个病变过程，是其发生、发展的重要因素。脾失健运，失去升清降浊之功能，饮食不能化生津液精微反而转为湿浊，当升不升，当降不降，津液不摄而漏出，水浊不泄而滞留。亦即“诸湿肿满皆属于脾”，而腹满、纳呆、呕吐、便溏皆属于脾胃病症，脾虚所致邪实是治疗上的关键，据此病机，采用健运脾胃，斡旋中焦、调整升降之机，通腑降浊，以加快有毒物质排泄，使患者血肌酐、尿素下降，改善病情，延长寿命。因此治疗上补肾健脾、祛邪解毒为常法，而尤重视调理脾胃升降，清气得升，精微得布，才能元气充沛，五脏强盛，常用药如党参、黄芪、山药、白术、白扁豆、补骨脂、菟丝子、杜仲、山茱萸、枸杞子等；若因脾胃气虚不生血又见血虚之候，及因脾虚而生湿浊，出现恶心、呕吐等胃失和降症状，则应当健脾益气补血，兼以和胃降浊。常用药物如砂仁、蔻仁、茯苓、薏苡仁、石菖蒲、藿香、佩兰、苍术、焦楂、神曲等。慢性肾衰脾肾亏虚，浊毒瘀邪弥漫，变证丛生。通腑泄浊活血化瘀以排除肠内糟粕，借以排出体内浊毒瘀邪；同时泄浊可以宣通气机，以助脾胃之升降，而达清升浊降，活血化瘀以使去瘀生新，防止变证丛生。常用药物为大黄、枳实、厚朴、红花、丹参、鸡血藤等。