第二节 临床护理文书书写管理制度

一、临床护理文书书写的基本原则

符合国家卫健委《病例书写基本规范》实施细则的要求，护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求。

（1）符合《护理工作管理规范》等。

（2）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

（3）书写简明扼要、清晰通顺，不重复记录。

（4）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

（5）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

（6）护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

（7）调整护理文书书写的场地和方式。各类护理文书书写和书写场所应当随着护理模式的改变到病房或任何护理工作的场所。

（8）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层管理、连续性排班和责任制护理工作模式。

（9）明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。

（10）健全临床护理文书书写和管理制度。

（11）充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。

二、临床护理文书书写的基本要求

（1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上，需当时修改的文字在双横线右侧连续书写，之后修改的用红笔在双横线上方书写（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。

（4）护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

（5）为确保患者安全而设计的各种安全警示标识，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

（6）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。

（7）护理文件记录应在患者入院后按要求及时完成，因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。

三、临床护理文书管理制度

（1）护理文件由病区护士长总负责，护士长不在时由办公护士负责管理，各班次护理人员实行谁当班谁负责的管理原则。

（2）医疗文件必须定点放置，保持整洁（病历车加锁），注意防止病历资料被偷窃。各种记录单应按《病历书写规范》要求排列在病历中，严禁任何人涂改、伪造、隐匿销毁、抢夺、窃取病历，用后归还原处。

（3）患者不得自行携带病历出科室，出院或转科时应当由病区指定专人送交病历；因办理案件需要查阅、复印病历者，按医院相关规定办理手续。

（4）护理文件在书写中要客观真实、重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性；护理文件、表格按统一规定的项目书写。

（5）护士长、科护士长、护理部定时检查护理文件记录，发现问题及时指出，将存在的问题向护士反馈，并提出改进措施，监督落实。

（6）出院患者的病历经整理后由护士长总检查1次，凡进入病案室后的病历，不得再借出进行重新修改。

（7）发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或专职人员在场的情况下封存相关文件。

（8）患者出院或死亡后，其病历需按规定装订，由病案室负责保管。

（9）病室交班报告本按要求记录，用完后妥善保存3年，以备查阅。

（10）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为3个月，按照时间顺序放置，以利于查询。

（11）各护理单元可根据专科特点，提供修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。

（12）标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，和各种检查申请报告单、证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。