西安市医养结合发展现状研究

课题组负责人：朱松梅

我国人口老龄化、高龄化、失能化、失智化、空巢化和失独化形势严峻，养老与医疗均面临巨大的压力，如何让老年人老有所养、老有所医，健全养老、康复、护理、医疗等服务保障体系，实现养老服务和医疗服务的有机衔接与资源整合，是目前面临的迫切问题。在我国逐步进入老龄化社会的总体背景下，西安市也亟待快速推进医养结合养老服务模式，以积极应对人口老龄化。

基于这一背景，本研究对西安市医养结合的实践发展进行了总体分析，对当前的医养结合实践模式与现存问题进行了深入剖析，并提出了相应的改进建议。

一、相关文献综述

（一）关于医养结合概念内涵的研究综述

吕鹏飞等认为医养结合服务是将老年人的医疗健康服务放在了更加重要的位置，以区别传统的以提供基本生活需求为主的养老服务。① 郝晓宁等（2016）认为由于“医”本是“养”中应有之意，从大健康的角度来考虑，“养医融合”实质上正是“健康老龄化”所要追求达到的目标，可以认为，医养结合是对“老有所养、老有所医”精神的具体诠释，是在既往只针对老年人提供养老生活照料的服务基础上，更加关注老年人的医疗与健康服务需求。① 张晓杰（2016）和邓丽（2019）均指出医养结合是将医疗保健、护理服务、康复训练、临终关怀等医疗服务与生活照料、社会参与、文体娱乐等养老服务相融合的一种新型养老模式。② 邓大松和李玉娇（2018）将医养结合界定为“从老年人多元化需求出发，通过将养老和医疗资源有机整合、服务功能有效衔接，在基本生活照料基础上，为老年人提供检查诊断、医疗护理、康复疗养、健康管理和保健教育、临终关怀等一系列专业化、持续性健康照护服务的养老供给方式”；认为它重新审视了养老和医疗服务关系，实现了“医”“护”“养”三者策略性协同，为健康和患病老年人提供了全面、综合性支持。③ 王珊珊等（2019）指出医养结合是一种有病治病、无病疗养、医疗服务与养老服务相结合的新型养老模式，其优势在于突破了传统的医疗和养老分离的状态，有机结合了“医”和“养”双方面的需求，并将医疗服务、生活照料服务、健康康复和临终关怀等整合，为老年人提供多层次、全面性、个性化的“医”“养”服务，从而满足老年人的整体养老需求。④

（二）关于医养结合现实困境的研究综述

孟颖颖（2016）将我国医养结合养老模式发展存在的问题总结为：主管部门交叉重叠、责任边界不明晰、养老机构服务定位偏误、阻碍自身发展、违规操作严重、“套保”风险隐患较大等。⑤ 李秀明等（2016）以二级医院为立足点，分析了二级医院供给医养结合服务存在的问题，包括传统养老观、供需错位、重医疗轻预防、重生理轻心理、医养结合体制机制和补充机制尚未建立等。① 王香香（2017）认为我国“医养结合”养老模式的发展问题主要是政府多重管理加大了政策监管落实难度，不当定位阻碍养老机构发展，存在相关法律法规不健全，未建立医养结合的长效筹资机制。② 金英喜和秦磊（2018）对社区“医养结合”养老服务模式进行了分析，认为资金投入不足，服务设施简陋；专业医护人员数量少，业务水平提高难；宣传不到位，老人对医养结合养老服务不了解是其主要制约因素。③ 张文超（2019）从老龄化背景出发，认为我国“医养结合”养老模式存在的问题主要包括：医疗机构和养老机构的结合存在困难；医养结合照护人员数量不足、医护水平低；资金来源不足，筹资困难；对医养结合养老模式缺乏监管评估机制。④ 李长远（2019）从机构、人员、信息以及管理等多个层面分析了影响医养服务融合发展的障碍因素，包括机构定位不清晰，存在结构性问题；护理人员数量短缺，质量难保证；缺乏透明的信息沟通网络，不利于服务的开展；监管出现“多龙治水”局面。⑤ 王仁德（2019）从农村角度出发，认为农村医养结合养老不仅面临着老人经济收入较低、社会认识偏差等主观因素制约，而且受制于监管体系滞后、人才培养薄弱、医养结合困难、医保配套不足等客观因素制约，形成了诸多困境。①

（三）文献述评

通过简要的文献梳理，发现：第一，当前关于医养结合的分析更多地侧重实践问题，但是医养结合的真正内涵尚未达成共识；第二，已有的分析更多关注机构（养老机构、医疗机构、医养结合机构）的医养结合，但是除了入住机构以获得医养结合服务以外，更多的失能、半失能老年人口仍然在家庭和社区中，医养结合需求巨大。

二、医养结合模式的基本内涵与主要类型

（一）医养结合的基本内涵

医养结合是医疗资源和照护资源的共同体，为失能、半失能老年人口同时提供医疗服务和照护服务。从根本上来说，医养结合是一种满足老年公民健康需求与照护需求的服务供给模式，其核心内涵是“供需结合体”，有以下几层基本含义：第一，医养结合服务的对象是所有老年公民，医养结合服务的目标是满足所有老年人口的需求，而并不只是失能、半失能老年人口；第二，医养结合需求的内容，包括健康需求与照护需求，其中，健康需求是身体健康与心理健康的总和，这就能够将不同健康程度（自理、部分失能、完全失能）的老年人口需求体系中各个层次的需求都纳入其中，为精准供给提供依据。

实际上，医养结合服务不能局限于失能和半失能老人，身体健康的老年人同样需要健康体检、疾病预防、养生保健全方位的健康服务。这才是医养结合中“医”的内涵，并不单是诊疗，更多的是通过“医疗服务”实现健康的预期目标。因此，真正意义上的医养结合服务，应该面向全体老年人口构建健康服务供给体系，并在供给过程中，对不同健康程度的老年人口进行需求识别。也就是说，医养结合中的“医”是一般意义上的健康服务，实际上既包含诊疗服务，也包含预防保健、心理健康等服务。

（二）医养结合的主要类型

1．机构医养结合服务

机构医养结合服务是基于集中供给养老服务基础上叠加医疗服务供给，即由机构提供生活照料与健康服务，以失能老人为主要服务对象。①但是还需要注意的是，在高端私人养老机构中居住的老年人口中生活自理比例一般要高于失能比例。主要包括3种类别：

（1）由具有医疗资质的养老机构在对老年人口进行生活照料的同时，提供医疗服务。这一类别受养老机构规模和养老机构性质的影响较多，大型养老机构与小型养老机构、公立和私立养老机构在提供医疗服务方面有所不同。公办养老机构内设医疗机构的比例高于私营养老机构，大型公办养老机构配套医疗设施的比例也明显高于小型公办养老机构。而大型私立养老机构在提供医疗服务的方式方面，既会与大型公立医疗机构合作，也会选择自建医疗机构。

（2）医疗机构提供养老床位。医疗机构具有医疗优势，通过设置老年护养中心的方式，为老年人口进行健康服务与日常护理，同时提供日常照料服务，如重庆医科大学附属第一医院。还有一些床位使用率低的民营医院转型为护理型养老机构，由于居民对三级医院的诊疗需求始终居高不下，使得三级医院仍然是我国诊疗服务的重要供给方，有限的医疗资源中能够用于老年人口基本健康服务的非常有限，因此提供养老床位的医疗机构主要是老年病医院、护理医院、康复医院等。②

（3）养老机构与医疗机构的双向转换。双向转换，即根据医养层面综合评估，使老年人口在养老机构和医疗机构之间的转换，从而获得更有针对性的服务。双向转换有两个层面的基本含义：一方面，养老机构内部开设的医疗机构，对老年人口的患病情况进行初步诊治，但受制于医疗水平与诊疗条件的限制，针对老年人的病情发展情况，与二级、三级医院建立转诊机制，开放快速就诊通道，由其予以必要的医疗支撑。另一方面，经医疗机构治疗后，达到出院标准的老年人口转回至养老机构。通过双向转诊制度的构建，共同供给医养结合服务，实际上是一种医疗资源和养老资源的流动与共享，以实现优势互补，产生协同效应。

2．社区医养结合服务（集中供给服务与分散供给服务的结合）

社区医养结合服务是在集中供给养老服务与分散供给养老服务基础上叠加医疗卫生服务，即由社区、社会、家庭、医疗机构共同供给医养服务，主要服务对象是非失能老人。① 主要采取的服务方式是由社区的正式资源和非正式社会支持网络提供日间照料、家庭提供非日间照料、以社区卫生服务中心为主的医疗机构及其人员提供健康服务。民政部《2016年社会服务发展统计公报》相关数据显示，截至2016年底，我国社区养老服务机构和设施3.5万个，比上年增长34.6%，社区互助型养老设施7.6万个，比上年增长22.6%，社区留宿和日间照料床位322.9万张，享受护理补贴的老年人40.5万人，比上年增长52.8%。

3．家庭医养结合服务（分散供给服务）

由家庭成员提供生活照料服务，设置家庭病床并由家庭医生提供上门的健康服务，家庭医生主要来自社区卫生服务中心。这种服务模式的服务对象基本不以老年人口是否失能为依据，而与家庭照护人员的数量直接相关。基于我国现行养老模式的基本格局是“9073”，即90%的老年人口以居家养老为主，7%的老年人口依托社区进行养老，3%的老年人口居住在养老机构，也就是说在家庭这一相对独立的服务空间提供生活照料与健康服务是长期内我国医养结合服务面临的基本现实。

三、西安市医养结合发展的总体现状

本研究选取新城区、莲湖区、碑林区、雁塔区、灞桥区、未央区、西咸新区等区域的20家机构，以调研问卷和访谈提纲为主要调研方式，对机构负责人、护理人员、医护人员、入住老年人等进行调研和访谈。同时，通过政府部门人员访谈、统计资料等方面获得相关数据信息。基于整体调研情况，做如下分析：

（一）基本情况

截至2019年9月，西安市60岁以上老年人口161.96万人，老龄化率16.19%，全市共有各类养老设施2197个。其中，养老机构153家，社区居家养老服务站829个，农村幸福院1109个，日间照料中心106家，累计建成各类养老床位5.6万张，每千名老人拥有养老床位数36.1张。西安市已有医养结合机构50家、医养结合床位5000张，组建全科医师服务团队626个，覆盖95%的居民社区，累计签约11.9万人。

2014年，西安市被民政部、发展改革委确定为全国养老服务业综合改革试点地区。2016年，被国家卫生计生委确定为第二批全国医养结合试点城市。2018年5月，被民政部、财政部确定为第三批中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点地区。目前，西安市已经基本建立起以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的多层次社会养老服务体系。

表1 西安市医养服务资源基本情况（2019年9月）养老机构（家）医养结合机构（家）社区居家养老服务站（个）农村幸福院（个）日间照料中心（个）

养老床位

总数（万张）

医养结合

床位总数（张）

（二）相关政策

2016年9月，西安市印发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》;2017年，制定下发《关于加快推进养老服务业放管服改革的通知》，降低了社会力量申办社区居家微型养老服务机构的门槛，并将养老机构审批权限下放至区县；2018年，西安市卫计委等五部门下发《关于深入推进医养结合试点工作的通知》，确定每年对开展医养结合试点工作的10个医疗机构和养老机构给予以奖代补奖励，每个机构补助50万元；对开展社区居家医养结合试点的社区卫生服务中心和镇（街道）卫生院等10个基层医疗机构给予以奖代补奖励，每个机构补助20万元；2018年年底，发布《西安市养老服务设施布局规划（2018—2030）年》。

（三）医养结合服务开展情况

第一，“养办医”的实施情况。西安市积极鼓励大型养老机构内设立医院、门诊部、诊所、医务室或专业护理院等医疗机构。其中，卫生部门批准养老机构设立的门诊部数量超过20所。第二，“医办养”的实施情况。西安市要求全市二级以上综合医院要开设老年病科、康复科，并纳入《西安市2012—2020年医疗机构设置规划》。在社区卫生服务机构中，推行社区责任医师团队服务模式和家庭责任医师签约服务，全市已建立全科医师服务团队626个，覆盖了95%的居民社区，累计签约11.9万人。开展为65岁以上老年人免费健康体检306万人次，健康管理率达到81%。第三，医养签约服务情况。其他养老机构普遍按照就近、方便的原则，确定一家定点医院，确保入住老人得到便捷的医疗服务。第四，居家社区医养结合服务情况。截至2019年9月，已有276家社区居家养老服务站与卫生服务机构签约，签约率达33.4%。

四、西安市医养结合模式的可行经验与存在的问题

（一）可行经验

第一，推进公办养老机构的改革。西安市按照“公建民营”的思路，将公办养老机构交由社会力量运营。截至2018年年底，西安市已有6家“公建民营”养老机构。此外，西安曲江老年公寓项目已完成“公建”民营招投标工作，即将投入运营。

第二，鼓励社会力量进入养老服务领域。西安市引进德瑞、爱乐、全乐、瑞泉、如亲、中民、荣华、瑞帮等50多家社会组织参与社区居家养老服务。

第三，探索多样化的服务模式。碑林区、莲湖区探索“嵌入式家庭以床养老”模式，为居家老人提供多样化养老服务；莲湖区实行“虚拟养老院”服务模式，通过呼叫中心和各类社会保障资源的有效对接，实现线上虚拟定制、线下真实体验，达到了服务效能最大化和最优化。

第四，实施风险分担机制。为提高老年人及其家庭抗风险能力，降低养老机构的运营风险，西安市在全省首先推行老年人意外伤害和养老机构综合责任保险，受益养老机构140家，受益老年人约为27万人。

（二）存在的问题

第一，政策支持仍有不足。尽管西安市近年出台了相关的政策文件，但仍然主要是以“意见”“通知”的方式存在，权威性不足。老年护理补贴制度尚不完善，购买服务力度仍然较小，不足以解决社区和家庭的医养结合需求。尽管国家、陕西省和西安市都针对提供医养结合服务的机构制定了补贴标准与相关规定，但是调研的多家机构反映，总体来看，财政补贴力度小，落实速度慢，补贴规则复杂。

第二，医养结合服务供给总量不足与结构失衡并存，与老年人口需求的差距尚远。目前西安市尚未有准确的失能、半失能老年人数据，但是根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，2015年我国失能、半失能老年人口总数大致为4063万，占老年人口比例的18.3%。以此为推算依据，西安市的失能、半失能老年人口数量约为29万，而相应的医养结合床位仅有5000张，占比仅为1.72%。如果按照国家提出的“9073”养老模式，即3%的老年人在机构养老，则仅从失能、半失能老年人口来看，医养结合床位还存在3700张的缺口（见表2）。但是，从养老机构来看，床位空置率高，床位使用率仅为30.63% （见表3）。

表2 西安市医养结合床位供需情况分析简表

表3 西安市老年人口机构养老情况

第三，医养结合机构发展失衡。对西安市20家机构的调研发现，大型私立机构的医养设施完善、服务人员专业素质较高、服务质量大多优异，但费用高昂，其服务对象主要是高收入老年人。小型私立养老机构受资金约束，较少设置具有完善医疗设施和功能的医疗机构，主要以内设医疗站为主。内设医疗站必须达到卫生部门医疗资源的设置标准，即使能够满足医疗机构设置标准、具备相应的医疗资质，但是往往投入不足，设备有限，难以吸引全科医生和护士。这就使得这一模式出现“马太效应”，既降低了投资效率，也不利于社会公平和总体福利的提升。

第四，医养签约形式化。调研的多家养老机构反映，医养签约形式化问题比较明显。一方面，养老机构入住老年人有疾病需求并向签约医疗机构申请提供服务时，与其签约的医疗机构有时会以没有床位等原因婉拒；另一方面，养老机构会通知老年人家属，由老年人家属自行联系医院进行救治。

第五，社区、居家医养结合服务严重不足。目前主要侧重机构医养结合的发展，社区居家医养结合服务供给仍然处于起步阶段，上门巡诊、家庭病床、社区照料等服务严重不足。表2和表3也表明，98%以上的失能、半失能老年人居住在家庭，对居家医养结合服务、社区医养结合服务的需求巨大。但是仅从西安市组建的626个全科医生团队来看，能够为居家养老的失能、半失能老年人口提供上门服务的医护人员非常有限。

第六，服务人员总量不足，服务水平较低。按照国际标准每3个失能老人配备1名护理员推算①，西安市至少需要9.6万护理员。20家调研机构都表明，老年病学专业的医护人员不足，医疗及养老护理人员配比无法达到标准，医养结合机构每个护士要照顾4—6个床位。同时，护理人员往往难以同时具有医疗技能和养护知识，医疗服务专业化程度不高，精神慰藉服务明显较少②；护理人员年龄结构不合理，主要是45岁以上的农村女性，流动性较高；学历层次低，专业性不足，相关培训的针对性、系统性较差，总体素质偏低，服务质量有限，社会认可度也较低；此外，医养结合机构的全科医生稀缺，无法满足入住老年人的需求。

五、西安市医养结合模式的改进建议

（一）进一步优化医养资源配置，促进医疗与养老深度融合

西安市医养结合服务模式的优化，首先需要推动医养资源的优化配置，真正以满足老年人需求为核心，使医疗资源向失能、半失能老年人倾斜，与照护资源协作，共同为入住机构的、居家养老的和依托社区养老的失能、半失能老年人口提供医养结合服务。进一步完善家庭病床政策，逐步将家庭病床的建设功能向民营医院放开，同时通过加强监管等方式，确保家庭病床质量与安全。

（二）优化医养结合服务供给模式，增加医养结合服务供给主体

可持续的医养结合服务治理模式应包括基层医疗卫生机构、公立医院、民营医院、互联网医疗、医联体、社区全科医生、自由执业医生等。因此，西安市医养结合服务供给模式的优化，需要着重指出三点，一是互联网医疗平台对于缓解当前全科医生紧缺、日常慢性病诊疗方面能够发挥重要的作用；二是自由执业医生参与医养结合服务供给，对于缓解三甲医院诊疗压力有着积极的作用；三是在老年人口中全面科普基本医疗常识和急救知识，既能够自救，也能够救别人。

（三）构建基层医养结合服务网

要改变西安市社区、居家医养结合服务供给不足的现状，一方面，需要发挥基层村卫生室、社区卫生服务站覆盖面大的优势，实行老年人家庭医生签约和基层医疗卫生机构片区负责制（按服务人数付费），将老年病科（家庭医生管理科）纳入基层医院科室系列，对基层医疗卫生机构医生施行类科室管理，激发基层积极性，强化基层服务能力。另一方面，进一步建立激励机制，充分发挥乡村医生在农村老年人口医养结合服务供给方面的积极作用。

（四）加大专业人才队伍建设

医养结合服务专业人才稀缺是全国范围内的普遍现象，西安市可充分利用本地教育资源丰富的优势，从教育与培训两方面着手，加大专业人才队伍建设力度。与设立相关专业的高等院校、中职院校等深入合作，通过激励政策鼓励其与服务机构对接，实现精准教学与实践演练；引导不同类型培训机构积极参与，规范培训流程，并出台针对护理人才的奖励措施或成立培训基金，多渠道培养专业技能人才；加大护理人员补贴，吸引年轻人员加入医养结合服务人员队伍，保持人员稳定和可持续，提高从业人员服务水平；通过职称评定体系激励基层医疗卫生机构人员从事医养结合工作的积极性，盘活已有人力资源存量，为老年人口提供规范的服务；加强对社会公众的老龄化教育，形成全社会对医养结合服务人员的认可和尊重。

（本文为2019年度校级调研课题优秀成果）

课题组负责人简介

朱松梅，中共陕西省委党校（陕西行政学院）政治学教研部讲师、经济学博士。现为国家卫生健康委卫生发展研究中心博士后、助理研究员。主要研究方向为公共治理、公共经济、社会保障等。主持和参与各级各类课题10余项；出版专著1部，参与著作4部；先后在《光明日报》《中国行政管理》《中国社会科学报》《西北大学学报》等核心报刊发表专业论文20多篇；获得各级奖项多项。

① 吕鹏飞、陈晓玲、周宏东等：《上海市医养结合养老模式卫生监督困境及对策》，载《医学与社会》2016年第2期。

① 郝晓宁、薄涛、塔娜、刘志：《我国医养结合的展望和思考》，载《卫生经济研究》2016年第11期。

② 邓丽：《医养结合养老服务模式探究》，载《中国人口报》2019年8月2日。张晓杰：《医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择》，载《西北人口》2016年第1期。

③ 邓大松、李玉娇：《医养结合养老模式：制度理性、供需困境与模式创新》，载《新疆师范大学学报》（哲学社会科学版）2018年第1期。

④ 王珊珊、王萍、玉钰等：《我国社区老年人医养结合服务现状》，载《智库时代》2019年第36期。

⑤ 孟颖颖：《我国“医养结合”养老模式发展的难点及解决策略》，载《经济纵横》2016年第7期。

① 李秀明、冯泽永、王霞、冯丹：《部分二级医院开展医养结合存在的问题及对策分析》，载《中国卫生事业管理》2016年第1期。

② 王香香：《人口老龄化背景下我国医养结合养老模式的发展问题》，载《现代经济信息》2017年第23期。

③ 金英喜、秦磊：《社区“医养结合”养老服务模式制约因素分析》，载《人才资源开发》2018第3期。

④ 张文超：《老龄化背景下我国“医养结合”养老模式的问题与对策建议》，载《劳动保障世界》2019年第20期。

⑤ 李长远：《推进医养服务融合发展的几点策略》，载《中国人口报》2019年3月

① 王仁德：《农村医养结合养老发展困境及突破路径探析》，载《当代农村财经》2019年第7期。

① 肖云：《中国失能老人长期照护服务问题研究》，中国社会科学出版社2017年版，第86页。

② 万谊娜：《中国医养结合式长期护理服务体系的建构——基于美国PECA模式的经验》，载《社会政策研究》2017年第6期。

① 肖云：《中国失能老人长期照护服务问题研究》，中国社会科学出版社2017年版，第63页。

① http://china.huanqiu.com/hot/2017－07/11037162.html.

② 王慧等：《医养结合机构养老方式老年人满意度现状分析》，载《中国公共卫生管理》2017年第4期。