危急下的判斷力

雖曾親眼見到病人吐出大量鮮血，而且病人的妻子也肯定地說她的丈夫從半夜裏就突然開始大口大口地吐血，但我的直覺和分析能力告訴我，這位病人所患的應該不是腸胃出血，而是另外一些更嚴重的問題。然而，我看得到現場的其他護士和醫科學生對我的看法深表狐疑。

某天上午，一名48歲男子由救護車送到瑪麗醫院急症室。數分鐘後，急症室的廣播系統就傳出了急促而焦慮的聲音：“Cat. 2 case（危急病症），請醫生到急救室。”

由於被分流護士界定為“危急病症”的病人，均承受着即時的生命危險，所以他們是急症室優先護理的對象。我立刻放下手上的工作，與兩位從外國醫學院來港學習觀摩的醫科學生快步走向急救室。

護士向我們簡略地說明了病情。身體一直健康的患者從半夜起突然嘔吐大作，吐出大量鮮血。妻子在病榻旁向我展示盛在塑料袋裏的鮮血，說一共吐出了三大袋子。

吐血不止，未能確診

病人的呼吸極為急促，頭上冒着豌豆般大的冷汗，費勁地一口一口吸着大氣，連半句話也答不上來，所以無從在病人的口中獲得更詳盡的病歷。我馬上環顧了各種監測儀器上的維生指標數據，並迅速完成了身體檢查。除了心跳和呼吸頻率驟增外，血氧飽和度（SpO2）只有81%，血壓處於正常範圍內較低的水平，外圍肢體的血液循環狀況顯著受損，但其他包括心臟、肺部和腹部的檢查都沒有明顯的異常。臨床的診斷為休克（Shock）。從表面的病徵來看，初步懷疑是由嚴重的腸胃出血所引起，但其他病因未能即時排除。病人情況顯然極為危殆，分秒之內決定其命運。

危急狀態下的急救程序與普通情況有着明顯的不同，不能刻板地依照先確診、後治療的正常次序行事。診治的最高原則是先為病人處理好氣道（Airway）、呼吸（Breathing）及循環系統（Circulation）的險情，及早穩定各種維生指標，爭取時間為後續的確切診斷和治療創造有利的條件。於是，我沉着而按部就班地為他進行了輸氧、建立靜脈通道、快速輸液、抽血化驗、心電圖等程序，並安排病人拍攝肺部X光片。在單獨進行這些搶救的步驟時，我的腦袋沒有一刻停止轉動，不斷分析病人的情況，並反覆推敲各種潛在的可能性。

判斷錯誤，隨時加劇惡化

我把目光停留在血液快速檢測機打印出來的報告上，思索了半晌，上面清楚地顯示出低血氧（Hypoxia）和代謝性酸中毒（Metabolic acidosis）的結果，然後得出了病人吐血並非源於腸胃的結論。我向站在身旁觀察搶救作業的兩名半信半疑的醫科學生解釋：“這位病人患的不是因腸胃出血而引起的低血容量性休克（Hypovolaemic shock）。他身上出現的代謝性酸中毒是因為身體組織嚴重缺氧，引發乳酸中毒（Lactic acidosis）。大量的腸胃出血固然可以導致休克，但不會產生嚴重的缺氧現象。我估計出血的源頭不是在腸胃，而是在肺部。他可能突然患上由心臟衰竭（Heart failure）而起的急性肺水腫（Acute pulmonary oedema），導致肺部血管及組織受損而吐血。因此這是心源性休克（Cardiogenic shock），而不是低血容量性休克，這也合理地解釋了他出現低血氧、休克及乳酸中毒現象的原因。下一步工作就是要證實我們的推論是否正確。”

根據對病情的最新分析，我相應地調整了治療方式。由於快速輸液對低血容量性休克具有正面的療效，但對心源性休克卻有相反效果，對病人造成更大的損害，故首先停止了該療法。隨即為他進行了心臟超聲波（Echocardiogram）檢查，發現心臟功能極差，但沒有明顯的結構性或局部區域活動性異常的情況，因此確實原因不明。

在證實了心源性休克後，我為他注射了治療心臟衰竭的藥物，並以呼吸機協助呼吸。由於初步的病情已經查出，而急症室也不是施行長時間監護和治療的合適場所，於是我召喚了深切治療部的當值醫生，安排在深切治療部繼續治療。在病人離開急症室前，驚鴻一瞥下我察覺到病人雙額有輕微下陷的情況。那是消瘦的表現，很多時候與腫瘤有關。雖然病人妻子在我的反覆追問下，都不認為丈夫近來體重有所下降，直到當日之前也沒有任何病徵，但我再度選擇信賴自己的觀察、直覺和分析能力，直接告訴她，病人可能患上某種腫瘤，並把我的想法寫在病歷表上，提醒其他醫生注意。同樣地，那些醫學生對我的看法再次顯露出難以理解的神色。

在深切治療部內進行的檢查和我的結論一致，嚴重的心臟衰竭併發心源性休克，但原因不明。更糟的是，病人的情況持續惡化，並在四小時後出現突發的心肺功能停頓（Cardiac arrest），喪失所有生命跡象，醫護人員為其急救五分鐘後，始恢復心跳。

病人在隨後的一個多月先後接受深切治療部、心臟科及其他各科醫生的診治，但一直找不出正確的病因。直到四十多天後，才最終確定患上罕見的腎上腺嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma），導致急性心臟衰竭，也證實了我當初的推測。病人在接受外科手術切除惡性細胞後，終能痊癒出院。

危病複雜難解

急症科是醫院各個專科之中，處理危急病症數量最多、類別多樣性最廣、診治階段最早、經驗亦最豐富的一個。急症科處理的各類危重病症的複雜性和嚴重性，是醫院除深切治療部外的其他分科病房難以比擬的。

急症室對於大部分醫生來說，是一個壓力巨大而且工作環境極為困難險惡的地方。任憑一個醫生的醫學知識如何廣博，平常情況下對病人的表現徵狀能思考出多少個可能的病因，能制訂出多少個完善的治療計劃，但在那決定生死的危急關頭，卻並非每個人都擁有良好的心理質素，承受那份不能出錯的壓力，而仍能應付自如。急症室並不需要很多個可能的病因和很多個完善的治療計劃，只需一個最精準的答案。以此個案為例，如果我為表面是腸胃出血的病人繼續進行快速輸液治療，把他送進外科病房接受俗稱照胃鏡的上消化道內窺鏡檢查（Upper endoscopy），病人肯定會因體內積存過多水分而加劇心臟負荷，並因為外科病房欠缺處理心肺功能停頓的經驗和設備，患者必死無疑。

造成急症室工作環境極為惡劣的原因是多樣性的，包括病人眾多、病情嚴重、診症時間短促、病歷資料不全、缺乏檢測設施等等，客觀上對急症科醫生的發揮施加了不少掣肘，也容易犯錯。反過來說，也由於這些掣肘，促使急症科醫生鍛煉出與眾不同的臨床診治能力。隨着醫學科技日新月異，當其他各科的醫生越來越依賴化驗和檢測方法作出診斷，急症科醫生不啻是臨床醫學技術的最後捍衛者，單憑卓越的臨床經驗和簡單的檢測手段，就能對病人作出準確的全面性評估，並給予相應的適當治療。

當我把最終的診斷以電郵告知那兩位已回國的醫科學生時，我仍說不清何以在剎那間得知他患有腫瘤，只知道從微細的觀察中作出貌似毫不相關的推論，是急症科醫生的獨特本能。