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案例4 以LDL-C升高为主的血脂异常首选他汀类调脂药
【关键词】
血脂异常，LDL-C升高，调脂药，非诺贝特胶囊，他汀类
【案例简介】
患者，男，55岁，既往高血压病史15年。吸烟史15年。因阵发性胸闷痛3年，加重1月入院。胸闷胸痛在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。心脏超声示：左心室肥厚。查体：血压170/100mmHg（用药前），心率92次/分。实验室检查：LDLC4.2mmol/L，TG2.7mmol/L，HDL-C1.2mmol/L，空腹血糖（GLU）6.1mmol/L，ALT50U/L。
诊断：
冠心病，不稳定型心绞痛
高血压2级
血脂异常
用药医嘱：
阿司匹林肠溶片 75mg 口服，一日1次
硝苯地平控释片 30mg 口服，一日1次
硝酸异山梨酯片 10mg 口服，一日3次
酒石酸美托洛尔片 12.5mg 口服，一日3次
非诺贝特胶囊 100mg 口服，一日3次
【药师点评】
1.患者LDL-C4.2mmol/L（＜3.37mmol/L为合适范围），TG2.7mmol/L（＜1.70mmol/L为合适范围），HDL-C1.2mmol/ L（≥1.04mmol/L为合适范围）。
2.根据《甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识》，TG轻中度升高（2.26～5.64mmol/L）时LDL-C达标仍为主要目标，非HDL-C达标（LDL-C的目标值+0.78mmol/L）为次要目标。该患者血清TG2.7mmol/L，故应将LDL-C达标作为主要目标。
3.非诺贝特为贝特类调脂药物，主要降低血浆TG和提高HDL-C水平，对降低LDL-C作用较弱；他汀类调脂药物主要降低LDL-C，兼降TG。《中国成人血脂异常防治指南》2007年版明确指出，LDL-C达标是调脂治疗的首要目标。
4.他汀类调血脂药为HMG-CoA还原酶选择性抑制剂，通过抑制肝脏内HMG-CoA还原酶及胆固醇的合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并通过增加肝脏细胞表面的LDL受体数以增强低密度脂蛋白的摄取和分解代谢；也降低低密度脂蛋白生成和低密度脂蛋白颗粒数。循证证据证实，他汀类为目前降低LDL-C水平最为有效的手段，更是动脉粥样硬化防治的基石。他汀类调脂药还具有抗炎、稳定斑块、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。
5.该患者血脂以LDL-C升高为主，故建议改为他汀类调脂药如阿托伐他汀片20mg口服，每晚1次。应用时应注意监测他汀类的副作用肝功能损害及肌痛症状。
【特别提示】
他汀类调脂药物主要降低LDL-C，以LDL-C升高为主的血脂异常首选他汀类调血脂药；贝特类调脂药物主要降低血浆TG和提高HDL-C水平，对降低LDL-C作用较弱。