肾功能不全，培美曲塞

患者，女，71岁，体重55kg，体表面积1.5m ²，系“确诊肺癌4月余”入院。患者因咳嗽咳痰伴背部疼痛，行肺部CT提示：右肺中叶中央型肺癌伴阻塞性肺炎及肺内、纵隔内、对侧肺淋巴结转移。进一步支气管镜检查：右中间支气管、中叶、下叶各管壁黏膜粗糙，表面多发性隆起的小结节，中叶黏膜充血明显，黏膜触之易出血。在中叶分脊处活检1块，活检病理：中低分化腺癌，EGFR检测（18，19，20）未见突变，21位点-L858R突变。行“培美曲塞+顺铂”方案化疗5次，期间评估肺部病灶好转，此次为按期化疗入院。入院检查血生化：CREA100μmol/L，血常规、尿常规及大便常规未见明显异常。

右肺腺癌（cT4N2M1a）

肾功能不全

醋酸地塞米松片3mg　口服，一日2次（化疗前一日、化疗当日、化疗后一日）

维生素B ₁₂注射液1mg　肌内注射，化疗当日1次

1.患者系“确诊肺癌4月余”入院，病理提示为中低分化腺癌，分期相对晚（cT4N2M1a），根据《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》（中国版，2011年版），顺铂联合培美曲塞为晚期或转移性非小细胞肺腺癌患者的一线治疗方案。

2.培美曲塞是一种新型多靶点抗叶酸化疗药物，主要作用机制为阻断DNA复制以及细胞分裂所需要的酶：胸苷酸合成酶（TS）、甘氨酰胺核苷酸甲酰基转移酶（GARFT）、二氢叶酸还原酶（DHFR），使细胞分裂停止于S期，从而抑制肿瘤细胞的生长。培美曲塞主要以原形药物通过肾小球滤过和肾小管分泌而经肾脏清除，与肾功能正常患者相比，肾功能降低会导致总体清除率下降。在肾功能不全患者的临床研究者，对于肌酐清除率＞45ml/min的患者，无需剂量调整，而对于肌酐清除率＜45ml/min的患者，由于没有足够患者的研究资料给予推荐剂量，不应给予该药治疗。

3.该患者经多次顺铂联合培美曲塞方案化疗，目前肾脏功能欠佳。肾功能损伤是顺铂的主要不良反应之一，故考虑该患者肾功能损伤主要由顺铂引起。经计算该患者肌酐清除率为39.6ml/min，虽然已将此次治疗方案改为培美曲塞单药治疗，但是根据培美曲塞使用说明，该患者肌酐清除率＜45ml/min，不应继续给予培美曲塞进行治疗。因此，结合该患者情况及其基因检测结果，药师建议可以选用主要经肝脏代谢的靶向药物进行治疗，如吉非替尼。

培美曲塞不应用于肌酐清除率＜45ml/min的患者，在使用该药治疗前应注意监测患者肾功能。