患者华某某，女，51岁，农民，反复左腕疼痛2年余，加重1个月。患者于2年前开始劳动后出现左腕部桡侧疼痛，腕部用力时明显，伸拇指时明显加重，无手指手臂麻木，多次到当地医院就诊，口服双氯芬酸钠片等药物治疗后，开始症状能缓解，但停药后复发，并进行性加重，先后使用针灸、小针刀、局封、外用药膏治疗，短期有效，但仍反复发作，近1个月腕部疼痛明显加重，严重影响日常生活，今为进一步手术治疗来院，拟“左桡骨茎突狭窄性腱鞘炎”收住入院。起病来神清、精神可，胃纳、睡眠可，二便无殊，体重无明显增减。有高血压病史2年，口服硝苯地平片25mg bid，血压控制尚可。

脉搏：68次/分，呼吸：19次/分，血压：132/81mm Hg，体温：36.4℃。神志清，精神可，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，左腕部桡侧稍肿胀，压痛明显，拇指伸直外展受限，关节屈曲活动无明显受限，Finkelstein试验阳性，Tinell征阴性，左手端血运感觉良好，其他关节无肿胀压痛。

血常规：正常；肝功能：正常；肾功能：正常，凝血谱：正常；CRP：1.5mg/L；乙肝三系：HBSAb+、HBCAb+；HIV抗体阴性、梅毒抗体阴性；X线检查（图29-1）。

左桡骨茎突狭窄性腱鞘炎De Quervain Disease

中年女性，体力劳动者，慢性病程，进行性加重，主要表现为桡骨茎突部局限性疼痛，体检左桡骨茎突处明显压痛，握拇尺偏试验（Finkelstein试验）阳性。

考虑患者药物治疗和物理治疗效果不明显，故选择手术治疗。

手术经过：患者麻醉实施成功后取仰卧位，左上肢常规消毒、铺巾。左上肢充气止血带充至40mm Hg。桡骨茎突弧形切口。切开皮肤约5cm切口，分离皮下组织，见桡神经浅支有粘连，予松解。拇长展拇短伸肌腱鞘增厚，肌腱有卡压，予切除部分增厚腱鞘松解，并探查鞘管。见有2个较小囊肿，边缘完整，内呈果冻样物。予完整切除。缝合皮下及皮肤切口，加压包扎，松止血带，指端血运良好。手术顺利，术后送复苏室复苏后安返病房。术后患者恢复可，随访1年，患者左手功能正常，无疼痛。

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

De Quervain Disease

本病为瑞士医师Frize De Quervain在1895年首先报道并详细描述，故被称为De Quervain病。本病在产业工人患病率0.31%～2.1%， ^[1，2，3]女性好发，男性患病率0.5%，女性患病率1.3% ^[4]。

桡骨茎突的桡侧为一浅的凹面，凹面上有伸肌支持带形成的纤维骨性管，拇长展肌腱和拇短伸肌腱通过此纤维管后，呈105°的折角分别止于第1掌骨基底和拇指近节指骨基底（图29-2、图29-3） ^[5，6]。因此肌腱活动时产生较大的摩擦力。但拇指和腕关节屈伸活动时，此折角加大，从而增加了肌腱和腱鞘的摩损。另外，有时鞘管内有迷走肌腱存在，或拇长展肌腱和拇短伸肌腱之间存在纤维间隔，桡骨茎突的形态，加剧了纤维鞘管的狭窄 ^[7]，这些解剖变异，也可成为致病因素。如果存在解剖变异，往往双侧发病，并且单独的糖皮质激素鞘管注射效果不佳。妇女由于家务操劳及接触冷水机会增加，故易引起鞘管无菌性的炎症；也有研究提示雌激素受体-β在De Quervain's Disease病变组织表达增加，且和病情严重程度相关 ^[8]。

拇指占手的功能的50%。正常生活和劳动中，各种活动往往都需要拇指的参加。故当拇指作长期、快速、用力动作时，引起此两肌腱在鞘管内过度的来回滑动摩擦，即可引起损伤、水肿、充血和腱鞘内滑液量增加，腱鞘韧带逐渐增生肥厚及发生粘连。纤维鞘管正常厚约1.0mm，腱鞘炎时可增加2～3倍，由于水肿、粘连，使管道狭窄，肌腱在因炎症而狭窄的鞘管内强力滑动时则引起疼痛。个别患者在腱鞘肥厚、纤维变性的同时，还可以发生钙化。

最近有研究提示炎症可能参与桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病，研究发现桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者腱鞘组织中表达白介素-1（IL-1），白介素-6（IL-6）、COX-2、血管内皮生长因子（VEGF）及vWF，疾病的严重程度和炎症因子表达量相关 ^[8]。

本病好发于30～50岁之间，手部劳作较多的妇女更多见，发病率男女之比为1∶10 ^[9]。大多数起病缓慢，主要表现为桡骨茎突局限性疼痛，提重物时乏力、疼痛加重，疼痛有时可放射到手指和上臂。接触冷水时可使疼痛加重。检查时桡骨茎突处肿胀、压痛，病程较长者，局部皮下可触及一固定的痛性硬结，常被误认为骨性突起，实际是增生肥厚的鞘管。X线检查无阳性发现。嘱患者拇指先屈曲，然后其他4指压住拇指作握拳动作，此时检查者将患者的腕关节作缓慢的尺偏动作，拇长展肌和拇短伸肌的肌腱在充血水肿的管道内被动牵动，立即引起桡骨茎突处剧烈疼痛，即为握拳尺偏试验阳性（Finkelstein试验）（图29-4）。

实验室检查无特殊，血常规正常，C-反应蛋白及血沉正常，免疫球蛋白正常，各项免疫指标正常。

无阳性发现。

随着超声技术的不断发展，高频超声越来越广泛应用于肌腱疾病的检查，发挥的作用也越来越大，已成为肌肉、肌腱等软组织疾病诊断的首选方法。超声表现为腱鞘周围软组织肿胀增厚，患处腱鞘及受累肌腱增粗，回声降低，边缘粗糙，回声不均；腱周滑膜增厚，出现低回声环，正常肌腱的条索状回声消失、紊乱，两者分界欠清，嘱患者运动相关肌腱时看见肌腱运动幅度不同程度下降。也有病例表现为肌腱边缘不清，局部回声增强，肌腱在腱鞘内滑动受限，可见散在的强回声，甚至腱鞘钙化。在超声引导下行局部封闭，能为治疗提供准确的病变位置及周边组织的相关情况（包括血管及神经组织等），提高治疗效果尤其对存在纤维分隔的患者，能明显提高疗效。超声还可用于对疗效进行动态观察 ^[10，11]（图29-5）。

MRI技术在桡骨茎突狭窄性腱鞘炎诊断中的应用并不广泛。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎时，腕背侧肌腱鞘室内的肌腱、腱鞘和周围组织增厚，在T ₁和T ₂加权显示为低信号。 ^[12]

1.桡骨茎突部局限性或放射性疼痛，随拇指活动进行性加重；

2.体检桡骨茎突处明显压痛；

3.握拇尺偏试验（Finkelstein试验）阳性。

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎需要和下列疾病鉴别（表29-1） ^[5]

（1）去除致病因素：停止和减少手腕部过度操作，必要时改变工种。

（2）休息制动：可用绷带或弹力绷带固定拇指及腕关节，以限制拇指和腕关节活动，减少肌腱在鞘管中滑动摩擦，使炎症消退。必要时可用石膏夹板固定，如牛角型石膏。也可以选择专用支持带或支具固定腕和拇指。

（3）局部理疗、外用药物涂抹或贴敷。

（4）针灸治疗：随机对照研究显示，针灸治疗能有效缓解患者的疼痛和改善功能，疗效和局部注射甲泼尼龙相当 ^[13]。

（5）局部封闭：拇长展肌腱和拇短伸肌腱的纤维骨性鞘管内注射类固醇药物及局部麻醉剂，有良好的镇痛和促使无菌性炎症消退的作用。大部分患者每次注射1ml（10mg曲安奈德）1周后疼痛明显缓解，疗效不佳的患者可以注射第2次。有效的患者随访12个月，疗效持续 ^[14]。在另一项研究中，局部注射甲泼尼龙40mg+利多卡因1ml的有效率是87%，完全缓解率是80% ^[13]。超声引导下糖皮质激素局部封闭能提高治疗的有效率，减少副作用的发生 ^[15]。局部封闭的操作者应该熟悉局部解剖，将药物准确注入鞘管内，不能注射在皮下。如果鞘管内纤维隔变异，间隔两侧需同时注射，否则效果不确切。另外也不要将药物注入桡神经浅支内，否则可使桡侧3个手指的血管痉挛，甚至因栓塞而发生指端坏死。最近有meta分析显示单独手法治疗和单用糖皮质激素治疗，都能改善患者疼痛和功能，两种方法没有统计学差异，然而，手法治疗联合糖皮质激素局部封闭，疗效显著高于单独手法治疗（RR 0.53，95%CI 0.35，0.80）和单独激素治疗 ^[16]。

对于非手术不能缓解或反复发作的难治性桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者，手术常常是最后的选择。可在局麻下手术，在桡骨茎突表面与皮纹平行作一横切口，纵行切开浅筋膜。应将纤维骨性管的肥厚狭窄区完全切开并部分切除，使骨性管区完全敞开，对粘连带及肉芽应松解或切除。对鞘管内的纤维间隔及迷走肌腱亦应切除，否则会影响治疗效果。术后宜用弹力绷带固定3周。手术中应注意保护经过桡骨茎突的桡神经浅支，切勿损伤。手术不用纵行切开，术后常有瘢痕性增生。

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