55岁女性，右髋关节外侧疼痛1年。

患者1年无明显诱因出现右髋关节外侧间歇性疼痛，疼痛放射至大腿近端，患侧平躺及跑步时疼痛加重，疼痛不影响日常活动。患者未予以重视，也未予以治疗。起病以来，精神睡眠可，食欲可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认家族类似病史。

双下肢等长，未见明显行走步态异常，髋关节周围无明显红、肿及皮肤色素改变，皮温不高。右侧股骨大转子处叩击痛，下腰部无压痛及叩击痛。右髋关节主动、被动屈、伸、内外旋、内收和外展无明显受限。右髋关节外展抗阻力时可诱发疼痛，右髋关节Thomas征（-），Trendelneburg's征（-），直腿抬高试验（-），Faber检测（+），Ober检测（-）。

血常规、肝肾功能、类风湿因子、抗“O”、血沉、急性反应蛋白均无明显异常。

骨盆正位X线无明显异常，腰椎正侧位无异常。双髋关节MRI示右侧大转子滑囊炎（图10-1）。

中年女性，病程1年，以右髋关节外侧间歇性疼痛为主要症状，疼痛在右侧卧位及跑步时加重。体格检查提示右侧股骨大转子处压痛，右髋关节外展抗阻力时可诱发疼痛，Faber检测阳性。右髋关节MRI提示大转子滑囊炎。

右侧股骨大转子疼痛综合征

患者疼痛以右侧髋关节外侧为主，患侧卧位及快速屈伸髋关节时疼痛加重。叩击大转子和抗阻力下外展髋关节时可诱发疼痛，Faber检测阳性，右髋关节X线无明显异常，MRI可见大转子滑囊炎。符合股骨大转子疼痛综合征特点。

予以大转子处局部注射糖皮质激素，物理治疗、冰敷及口服非甾体抗炎药物后等综合治疗1个月后疼痛明显缓解。

股骨大转子疼痛综合征

Great trochanteric pain syndrome（GTPS）

Leonard在1958率先使用“股骨转子综合征”来描述大转子周围出现的慢性疼痛 ^[1]，其疼痛范围主要为髋关节外侧大转子周围和（或）臀部。股骨大转子疼痛综合征的发病率为1.8～5.6/1000/年，好发于50～70岁女性，是导致髋关节疼痛的主要原因之一，严重影响了患者的生活和工作 ^[2]。需要指出的是，股骨大转子疼痛综合征经常被诊断为股骨转子滑囊炎，但是股骨大转子疼痛综合征并未出现炎症中的红、肿、热，因此将GTPS诊断为转子滑囊炎是不准确的。多种病理变化如：腰椎神经根病变、同侧髋关节内病变、X型或O型腿、双下肢不等长以及扁平足均会导致与GTPS类似的症状，增加了GTPS的诊断难度。

主要包括：①髋关节外展主要肌群-臀中肌和臀小肌的退行性肌腱病变、撕裂；髋关节的主要外展肌群为臀中肌和臀小肌，其中臀中肌的附着点主要为股骨大转子的后上方，臀小肌的附着点主要在大转子的前方 ^[3]。在解剖上，髋关节臀中肌和臀小肌功能及位置特点与肩关节冈上肌、冈下肌相似，因此有研究将两者的病变相对比，称臀中肌和臀小肌为髋关节的“rotator cuff”。与在肩关节中冈上肌随肩关节外展受到肩峰反复摩擦而出现退变和损伤相似，在髋关节屈伸时臀中、小肌受到髂胫束的反复摩擦，过度活动时出现的微小损伤和代谢异常均可导致臀中肌和臀小肌在大转子处的附着部分出现退行性肌腱病变，部分或全层的撕裂。髋关节外展肌腱的退行性病变诱发了局部的炎症，增加了髂胫束的张力，进一步加重与大转子的摩擦而形成恶性循环，加快了外展肌腱的退变。在对GTPS患者进行超声和磁共振检测时发现，臀中、小肌均出现不同程度的回声或信号异常。②转子滑囊炎 ^[4]：髋关节大转子周围的滑囊数目较多，其中与GTPS密切相关的滑囊包括：臀大肌下滑囊、臀中肌下滑囊以及臀小肌滑囊。臀大肌下滑囊又被称为大转子滑囊，位于髂胫束和臀大肌的深面。当髋关节过度屈伸和旋转活动时，髂胫束与大转子反复的摩擦，导致股骨大转子滑囊出现慢性炎症诱发GTPS。同时大转子周围滑囊大小和位置变异明显，解释了由滑囊炎引起的GTPS的疼痛部位在不同患者中不同，增加了GTPS的诊断难度。③外部弹响髋（external snapping hip） ^[5]：外部弹响髋患者的髂胫束通常存在异常，主要表现为异常增厚且弹性较低。在髋关节屈伸和旋转时，常常与大转子摩擦而发出弹响。因此，在该类患者中，由于髂胫束的反复摩擦，加速了附着在大转子的臀中、小肌肌腱退变和大转子周围滑囊的慢性炎症，诱导GTPS。

GTPS的典型临床表现为髋关节外侧和（或）臀部的持续性或间歇性疼痛，但是疼痛并不影响患者的行走和穿袜子等日常活动。叩击大转子、患侧卧位、患侧持续性大腿站立、患肢翘二郎腿、爬楼以及快速跑步均加重疼痛。50%患者的疼痛可放射至同侧大腿、膝关节外侧和小腿 ^[6-7]。

患者常诉髋关节外侧和下背部疼痛共存。体格检查需注意患者的年龄、身高、体重和体质指数等基本情况，随后还需进一步观察患者的步态，双下肢是否等长，测量双侧髋关节的活动范围以及双下肢股四头肌、臀中肌、臀小肌的肌力和肌张力。叩击股骨大转子，观察是否诱发髋关节外侧疼痛。主动以及被动活动双侧髋关节，观察髋关节的活动是否受限 ^[8]。对于髋关节外侧疼痛区域固定的患者，进行FABER检测，即屈（flexion）、外展（abduction）、外旋（external rotation）髋关节，观察是否诱发或加重髋关节外侧疼痛 ^[9]。该FABER检测对GTPS具有较好的敏感性和特异性。对髋关节外侧疼痛区域不固定的患者，则进行Ober检查，即在髋关节旋转中立位时，反复屈伸髋关节，分别观察髂胫束、臀中肌和臀大肌处是否出现因肌腱摩擦大转子而出现弹响。直腿抬高试验可排除因腰椎间盘突出症导致的臀部及髋关节处的疼痛。

无特殊。

髋关节正位X线主要帮助排除由髋关节退行性关节病及髋臼撞击等其他原因导致的髋关节外侧疼痛。同时在GTPS持续较长时间的患者中，可见因臀中肌和臀小肌肌腱退变而在大转子附着点上出现异常钙化。如果在髋关节的平片中出现大转子处的钙化则高度提示GTPS。

采用超声诊断GTPS具有简单且费用低的优点。超声检测时可观察到臀中肌、臀小肌的退变、撕裂的特异性回声。如，当臀中肌、臀小肌肌腱退变时，可观察到其显著不均匀、异质性回声。同时可见大转子前方和后上方处的臀中肌、臀小肌附着处皮质不规则。当有大转子周围滑囊炎时，超声可特异性的发现囊内聚集的渗出液 ^[10]。在伴有臀中肌、臀小肌撕裂时，超声检测可见臀中肌、臀小肌走向方向回声变细或者完全中断。MPhysio ^[11]等回顾分析在24例行臀肌腱重建和大转子滑囊切除的GPTS患者中发现，术前超声诊断臀肌腱退变或撕裂的敏感性为79%，特异性高达100%，认为超声是诊断GTPS的有效检查方法。

MRI是诊断GTPS的主要方法之一。MRI能清楚观察到髋关节内部和外部的解剖结构，利于排除其他髋关节病变，明确导致髋关节外侧疼痛的来源。MRI的不同加权像能准确地观察到大转子滑囊炎的炎性改变；臀中肌、臀小肌肌腱退变、部分撕裂或全层撕裂以及在大转子附着处的撕脱。在T ₂加权像上，臀肌腱的部分撕裂表现为局部肌纤维信号的不连续；全层撕裂则表现为肌纤维信号的中断以及断端处肌纤维的回缩 ^[12]。

根据患者的病史，体格检查以及影像学检测可诊断。在询问患者的病史时，需注意疼痛是否位于髋关节外侧和（或）臀部，对患者行走以及穿袜子等日常活动是否影响。疼痛是否在下列因素下加重，如：叩击大转子、患侧卧位、患侧持续性大腿站立、患肢跷二郎腿、爬楼以及快速跑步。体格检查时应该注意髋关节的主动、被动活性情况；FABER检查对诊断GTPS具有一定的参考价值，Ober检查、托马斯检查、直腿抬高检查有利于鉴别髋关节外侧疼痛的来源。髋关节平片可排除其他因素导致的髋关节外侧和（或）臀部疼痛，超声和MRI检查均能观察到GTPS中臀肌腱退变、撕裂以及大转子滑囊炎征象。

1.髋关节内病变导致的髋关节外侧疼痛，如：髋臼盂唇撕裂、股骨头髋臼撞击、髋关节内游离体、关节囊松弛、股骨头韧带撕裂、髋关节骨性关节炎以及关节软骨破坏。

2.髋关节外病变导致的髋关节外侧疼痛，如：应力性骨折、梨状肌综合征、内收肌拉伤、髂胫束综合征以及肿瘤等。

3.其他部位病变导致的髋关节外侧疼痛，如骶髂关节病变、腰椎神经根病变、腰椎滑脱、腰椎间盘突出以及椎管狭窄等 ^[13]。

目前GTPS首先考虑非手术治疗，在非手术治疗效果不理想且复发的患者可考虑行手术治疗。

由于GTPS主要的病因是臀肌肌腱的退变。物理疗法-离心型运动在治疗肌腱病变中较其他类型的锻炼更有效。离心型运动主要的特点是局部采用大负荷、抗阻力的力量训练，能有效减轻疼痛，恢复肌腱的正常超微结构。已有研究报道采用离心型运动疗法治疗髌韧带和跟腱的退变，取得满意效果 ^[14]。

一般认为肌腱病变过程会诱发局部的炎性反应，同时大转子周围滑囊炎是导致GTPS的主要原因之一，因此采用非甾体抗炎药物能有效的减轻滑囊炎，缓解疼痛。但是需要指出的是，非甾体抗炎药物会抑制GTPS患者中退变臀肌肌腱的自我修复过程，所以建议非甾体抗炎药物在治疗GTPS时不宜长期使用（2周以内），以避免影响臀肌肌腱退变的自我修复 ^[15]。

在采用减轻体重和髋部离心型运动等一般治疗效果欠佳时，可考虑采用局部注射糖皮质类激素。局部注射糖皮质激素缓解GTPS的可能机制是抑制炎症而减轻疼痛。多项研究表明局部注射糖皮质激素的有效率在60%～100%。Shbeeb ^[16]报道了在GTPS患者中，局部注射糖皮质激素后1周的有效率为77%，6个月后的有效率为61%。虽然局部注射糖皮质激素是缓解GTPS患者疼痛的有效方法，但是目前对糖皮质激素的具体药物选择、剂量和注射频率尚未有详细报道。同时，文献综述证实采用超声介导下注射糖皮质与盲视下注射糖皮质对缓解GTPS患者的疼痛无明显差异。局部注射糖皮质激素需注意到其副作用，如：注射区域的疼痛、感染、皮肤脱色等 ^[17]。

研究报道体外冲击波在治疗肌腱病时效果显著，尤其是在GTPS患者中。体外冲击波治疗GTPS的可能机制是刺激局部细胞活性和增加血流量，加速退变臀肌肌腱的自我修复速率 ^[18]。Furia等 ^[19]报道了将33例GTPS患者分为体外冲击波治疗组和其他治疗方法组，如：休息、物理治疗、局部注射糖皮质激素。治疗后的第1、3、12个月，采用冲击波治疗组的GTPS患者的疼痛和髋关节功能改善均显著优于其他治疗组。治疗后的第12个月，冲击波治疗组的视觉模拟评分从8.5分降低至2.7分，而其他方法治疗组则从8.5分下降至6.3分，冲击波治疗组疼痛视觉模拟评分下降幅度显著高于其他方法治疗组。

富集血小板血浆中含有丰富的生长因子，能够有效的加速退变肌腱组织、韧带的自我修复。目前采用富集血小板血浆治疗GTPS的报道不多，有待进一步研究 ^[18]。

手术指征：非手术治疗持续6～12个月后疼痛症状无明显改善或在非手术治疗早期疼痛症状改善显著但是随后再次复发的GTPS患者 ^[20]。

手术方式包括：大转子滑囊切除、髂胫束松解/延长、大转子截骨和退变臀肌肌腱的修复等。其中最常采用的手术方式是滑囊切除和（或）联合髂胫束松解。

大转子周围滑囊切除能有效治疗复发的GTPS，可在关节镜下或开放下切除滑囊 ^[21]。Baker等报道了在关节镜下切除30例GTPS患者的滑囊，平均随访30个月后，髋关节外侧疼痛视觉模拟评分由术前的7.2分显著降低至3.1分 ^[22]。

髂胫束松解/延长有效避免了增厚的髂胫束在髋关节反复屈伸时对大转子和滑囊的摩擦，缓解滑囊炎。目前松解髂胫束的方式较多，可采用“Z”字切开延长 ^[21]、交叉切开延长 ^[23]和纵形切开松解 ^[24]。松解可在切开直视下或者关节镜下进行，Ilizaliturri等 ^[25]报道了在11例GTPS患者中采用关节下松解髂胫束，术后随访2年10例患者因大转子受到髂胫束反复摩擦而导致的弹响显著减轻，1例患者虽然存在弹响，但是髋关节外侧疼痛明显缓解。

采用大转子截骨和退变臀肌肌腱的手术修复治疗GTPS的报道较少。Govaert等 ^[26]报道了采用大转子截骨治疗12例GTPS患者，平均随访23.5个月后髋关节外侧的疼痛明显改善。手术修复退变的臀肌肌腱主要是通过切除部分病变的肌腱组织和周围的异常病变组织，改善肌腱周围的血供而促进肌腱的自我修复。同时，切除部分病变的肌腱组织改变肌腱三维结构而减轻肌腱的负荷，其效果还需进一步观察。

GTPS患者髋关节外侧的慢性疼痛严重影响日常活动和工作，降低了患者的生活质量，同时GTPS症状的非特异性给早期准确诊断带来较大的难度。但是只要早期准确诊断，予以非手术治疗或手术治疗后，大部分患者的髋关节外侧疼痛能显著改善，预后良好 ^[27]。

[1]LEONARD MH.Trochanteric syndrome；calcareous and noncalcareous tendonitis and bursitis about the trochanter major[J].J Am Med Assoc，1958，168（2）：175-177.

[2]Segal NA，Felson DT，Torner JC et al.Greater trochanteric pain syndrome：epidemiology and associated factors[J].Arch Phys Med Rehabil，2007，88（8）：988-992.

[3]Little H.Trochanteric bursitis：a common cause of pelvic girdle pain[J].Can Med Assoc J，1979，120（4）：456-458.

[4]GORDON EJ.Trochanteric bursitis and tendinitis[J].Clin Orthop，1961，20：193-202.

[5]Long SS，Surrey DE，Nazarian LN.Sonography of greater trochanteric pain syndrome and the rarity of primary bursitis[J].AJR Am J Roentgenol，2013，201（5）：1083-1086.

[6]Karpinski MR，Piggott H.Greater trochanteric pain syndrome.A report of 15 cases[J].J Bone Joint Surg Br，1985，67（5）：762-763.

[7]Collee G，Di jkmans BA，Vandenbroucke JP et al.A clinical epidemiological study in low back pain.Description of two clinical syndromes[J].Br J Rheumatol，1990，29（5）：354-357.

[8]Redmond JM，Chen AW，Domb BG.Greater Trochanteric Pain Syndrome[J].J Am Acad Orthop Surg，2016，24（4）：231-240.

[9]Fearon AM，Scarvell JM，Neeman T et al.Greater trochanteric pain syndrome：defining the clinical syndrome[J].Br J Sports Med，2013，47（10）：649-653.

[10]Klauser AS，Martinoli C，Tagliafico A et al.Greater trochanteric pain syndrome[J].Semin Musculoskelet Radiol，2013，17（1）：43-48.

[11]Fearon AM，Scarvell JM，Cook JL et al.Does ultrasound correlate with surgical or histologic findings in greater trochanteric pain syndrome？A pilot study[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468（7）：1838-1844.

[12]Westacott DJ，Minns JI，Foguet P.The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in gluteal tendon tears—a systematic review[J].Hip Int，2011，21（6）：637-645.

[13]Tibor LM，Sekiya JK.Differential diagnosis of pain around the hip joint[J].Arthroscopy，2008，24（12）：1407-1421.

[14]Rees JD，Maffulli N，Cook J.Management of tendinopathy[J].Am J Sports Med，2009，37（9）：1855-1867.

[15]Rees JD，Stride M，Scott A.Tendons—time to revisit inflammation[J].Br J Sports Med，2014，48（21）：1553-1557.

[16]Shbeeb MI，O'Duffy J D，Michet CJ et al.Evaluation of glucocorticosteroid injection for the treatment of trochanteric bursitis[J].J Rheumatol，1996，23（12）：2104-2106.

[17]Coombes BK，Bisset L，Vicenzino B.Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy：a systematic review of randomised controlled trials[J].Lancet，2010，376（9754）：1751-1767.

[18]Kaux JF，Forthomme B，Goff CL et al.Current opinions on tendinopathy[J].J Sports Sci Med，2011，10（2）：238-253.

[19]Furia JP，Rompe JD，Maffulli N.Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for greater trochanteric pain syndrome[J].Am J Sports Med，2009，37（9）：1806-1813.

[20]Reid D.The management of greater trochanteric pain syndrome：A systematic literature review[J].J Orthop，2016，13（1）：15-28.

[21]Farr D，Selesnick H，Janecki C et al.Arthroscopic bursectomy with concomitant iliotibial band release for the treatment of recalcitrant trochanteric bursitis[J].Arthroscopy，2007，23（8）：901-905.

[22]Baker CJ，Massie RV，Hurt WG et al.Arthroscopic bursectomy for recalcitrant trochanteric bursitis[J].Arthroscopy，2007，23（8）：827-832.

[23]Govaert LH，van Dijk CN，Zeegers AV et al.Endoscopic bursectomy and iliotibial tract release as a treatment for refractory greater trochanteric pain syndrome：a new endoscopic approach with early results[J].Arthrosc Tech，2012，1（2）：e161-e164.

[24]Slawski DP，Howard RF.Surgical management of refractory trochanteric bursitis[J].Am J Sports Med，1997，25（1）：86-89.

[25]Ilizaliturri VJ，Martinez-Escalante FA，Chaidez PA et al.Endoscopic iliotibial band release for external snapping hip syndrome[J].Arthroscopy，2006，22（5）：505-510.

[26]Govaert LH，van der Vis HM，Marti RK et al.Trochanteric reduction osteotomy as a treatment for refractory trochanteric bursitis[J].J Bone Joint Surg Br，2003，85（2）：199-203.

[27]Lievense A，Bierma-Zeinstra S，Schouten B et al.Prognosis of trochanteric pain in primary care[J].Br J Gen Pract，2005，55（512）：199-204.