42岁女性，右足、左手多发结节35年余，疼痛1年。

35年前患者右踝骨折愈合后右足出现数个类圆形或圆形结节，呈暗红色，质硬，无瘙痒、疼痛、发热等不适。16年前患者无明显诱因出现手部散在大小不等结节，伴瘙痒。6年前手足部结节开始逐渐增多，随着时间部分结节较前变软。1年前部分结节出现间歇性疼痛。起病以来，精神食欲可，大小便正常。既往35年前右踝骨折，遗留右小腿畸形伴跛行。

跛行，右小腿内侧扭曲，右下肢较左下肢短约10cm。左大鱼际肌及拇指、右足内侧面、右足底及足背见散在约有50个大小不等、直径0.5～2cm类圆形及圆形结节，高出皮面，部分较硬，呈暗红色，活动度可，表面粗糙，周围皮肤正常。部分结节呈紫蓝色，质软，无触痛（图6-1）。

肝功能示白蛋白与球蛋白比值为1.3（参考值1.5～2.5），余正常。肾功能、电解质均正常。血沉、甲状腺功能正常。抗链球菌溶血素O（ASO）、类风湿因子均正常。X线检查示左手多根掌骨骨关节侧面局部骨质膨胀性改变，其内密度高低不均，见多发斑点状钙化影，左手第一指局部软组织内见多发斑点状钙化影。远节指骨及腕关节骨密度不均，左侧腕骨外侧表面见骨性吸收和缺损改变。右足骨未见明显骨质异常，内侧软组织内亦可见多发斑点状钙化影（图6-2）。胸片未见异常。甲状腺B超示甲状腺体积增大，外侧不规则，回声增厚，其内充满大小不等的结节状回声团，部分伴液化，境界清。左足结节组织病理检查：表皮正常，真皮及皮下可见两种交错的肿瘤区域，一为海绵状血管瘤区域，由大而不规则的腔隙组成，腔内壁衬以单层内皮细胞，外周有纤维组织包绕。部分腔内见红细胞和间质黏液性变，可见静脉石；另一为梭形细胞区域，其间夹杂多量裂隙样血管，血管间充满梭形细胞束，细胞无明显异形及病理性核分裂象（图6-3）。上述组织标本行免疫组化染色：海绵状血管瘤区的血管内皮细胞、裂隙状血管腔的内皮细胞及圆形空泡细胞均表达CD34、CD31和FⅧ等血管内皮性标记物，而实性区梭形细胞除波形蛋白（vimentin）阳性外，血管内皮性标记物均为阴性 ^[1]。

中年女性，病程35年，以皮下结节为主要临床表现，既往右踝骨折后遗留小腿畸形。实验室检查示血沉、生化、甲状腺功能、类风湿因子，ASO均正常。影像学检查示骨质膨胀性改变或骨质吸收及缺损改变，皮下点状钙化影。左足结节组织病理检查示可见两种交错肿瘤区域，海绵状血管瘤区域及梭形细胞区域。

多发性内生性软骨瘤病并发多发软组织梭形细胞血管瘤（Maffucci综合征）。

该患者主要累及掌骨、指骨，病变局部粗大变形，肢体发育畸形，皮下结节。X线检查示掌骨骨关节侧面局部骨质膨胀性改变，其内密度高低不均，见多发斑点状钙化影。病理学检查提示并发海绵型血管瘤及梭形细胞型血管瘤。结合以上临床表现，实验室、影像检查及组织病理考虑诊断Maffucci综合征。

对症止痛治疗、密切随访。

多发性内生性软骨瘤病并发多发软组织梭形细胞血管瘤

Maffucci syndrome

病因未明，该病非常罕见，目前全球报道不足200例，该病相关的发病机制研究资料尚少。但是内生软骨瘤通常位于骨骺板附近，因此他们可能由于骨骺板附件软骨细胞增殖及终末分化调节异常所致 ^[2]。最近有研究发现异柠檬酸脱氢酶1和2（IDH1和2）基因与Maffucci综合征和Ollier病有关，约80%的Maffucci综合征和Ollier病肿瘤中存在IDH1或2杂合体细胞突变 ^[3]。此外，Maffucci综合征患者常合并间叶组织肿瘤，研究发现这些合并肿瘤中也存在IDH1/IDH2突变，因此推测Maffucci综合征患者胚胎发育过程中即有IDH1/IDH2突变，从而使患者易并发肿瘤。关于亚洲人种遗传学分析数据尚缺乏，我国学者在对1例汉族Maffucci综合征患者进行遗传学分析并未发现IDH1/IDH2突变 ^[4]，其意义可能需要进一步研究证实。

Maffucci综合征是一种非常罕见的散发的致畸性疾病，可发生于任何种族、性别。通常4～5岁即有症状出现，随着年龄增长而逐渐进展 ^[1]，诊断平均年龄为12岁 ^[5]。主要表现为多发内生软骨瘤和血管瘤。内生软骨瘤通常为良性，可以发生在任何部位的软骨，以掌骨、指（趾）骨和长骨最为常见，多单侧明显。软骨瘤临床表现有：①自发性骨折：据文献报道约26%患者病程中发生自发性骨折 ^[6]；②骨骼畸形：多发生于骨折后，可表现为两侧肢体不等长、行走障碍等 ^[6]；③软骨肉瘤：约15%～40%内生软骨瘤可发生恶变 ^[7-9]，其中中轴骨内生软骨瘤转变为骨肉瘤较四肢骨更为常见 ^[10]。据文献报道，Maffucci综合征内生软骨瘤向软骨肉瘤转化的平均年龄为40岁左右 ^[11]；④特殊部位软骨瘤：若发生在鼻腔、喉头和蝶窦筛窦可表现为鼻塞、鼻出血、呼吸困难、头痛等 ^[10]。

Maffucci综合征血管瘤分三型：①海绵状血管瘤；②毛细血管瘤；③少数为淋巴管扩张-淋巴管瘤 ^[12]。血管瘤通常位于真皮下，邻近软骨瘤的皮下脂肪组织，也可见于内脏 ^[13]。皮肤血管瘤表现为蓝紫色、质软、可压缩的，偶有压痛的皮下结节。少数血管瘤可发生于内脏，胃肠道累及可致消化道出血，临床表现为隐匿的小细胞贫血。上呼吸道受累时可能出现破裂出血，引起突发的呼吸困难 ^[14-15]。血管瘤也可能向血管肉瘤转变 ^[16]。

除了软骨肉瘤、血管肉瘤外，Maffucci综合征也常合并其他恶性肿瘤如恶性神经胶质细胞瘤，急性髓系白血病，肝内胆管癌等 ^{[8，17，18]}，当患者出现头痛、腹痛、黄疸、出血等神经系统、消化系统、血液系统症状，应警惕上述恶性肿瘤。

Maffucci综合征患者实验室检查多无明显异常，若合并血管瘤出血可能出现小细胞低色素贫血。

X线检查对Maffucci综合诊断至关重要。典型表现为多发的肢端内生软骨瘤，且随年龄增长逐渐进展。具体表现为骨质界限清楚的透光区，受累骨皮质变薄，骨内膜清楚的扇贝状/波浪状/啤酒盖状边缘 ^[19]。通常骨病变部位伴有基质矿化，软骨病变区有典型的“环弧”征 ^[20]。内生软骨瘤通常伴有周围软组织肿胀、钙化和静脉结石形成（血管瘤典型表现） ^[21]。若出现以下征象需警惕恶变为软骨肉瘤：骨皮质破坏，皮质骨内膜侵蚀，已矿化的区域出现透亮区 ^[22]。

CT检查有助于评价Maffucci综合征血管瘤及合并癌症情况。有学者推荐若患者存在神经系统及腹部症状应及时完善颅脑CT及腹部CT检查明确是否存在恶性肿瘤 ^[10]。

Maffucci综合征病变PET-CT检查较正常组织几乎无 ¹⁸ F-FDG吸收增加（图6-4） ^[11]，因此，PET-CT可用于 Maffucci综合征与恶性肿瘤的鉴别，当SUV值（standardized uptake value）大于2时诊断恶性软骨肿瘤的敏感性为90.9%，特异性为100% ^[23]。

软骨肉瘤肉眼外观为类圆形的灰色软骨结节 ^[24]，镜下特点为不同细胞结构的多种软骨细胞表型 ^[21]。

血管瘤典型病理表现为伴有机化血小板和静脉结石的海绵状血管，海绵状的血管被少量的结缔组织间隔，也可与梭形细胞相间隔。梭形细胞可以与类上皮细胞胞间沟通，一些细胞内含有胞内空泡 ^[25-26]。

诊断主要结合临床表现、典型的放射学特征及组织学表现诊断。仅凭临床表现也可作出诊断。目前尚无统一的国际诊断标准。

BRBN综合征是指存在皮肤和胃肠道的海绵状或毛细血管状血管瘤，首先由Bean描述，又称为Bean综合征。有皮肤紫红色结节，伴有呕血、便血、贫血等临床表现，但无骨骼受累，而Maffucci综合征内生软骨瘤常引起病理性骨折并遗留骨骼畸形，肢体变短和操作行走困难。结合临床表现及X线检查可以鉴别。

该病是最常见的内生软骨瘤疾病，发病率约1/100 000 ^[24]。该病内生软骨瘤主要见于长骨，其临床表现与Maffucci综合征相似，但该病无血管瘤表现，可与Maffucci综合征鉴别。

Maffucci综合征内生软骨瘤易转化为软骨肉瘤，且其内生软骨瘤具有局部侵袭性生长特性，与低级别软骨肉瘤鉴别较困难。Maaffucci综合征与软骨肉瘤鉴别需结合临床表现、影像学及病理学检查。软骨肉瘤通常伴有骨痛，结合影像学表现随时间的变化及病理检查不难鉴别。因此，对于Maffucci综合征患者早期留取X线片作为基线对比十分重要。

目前治疗和预防尚无有效方法，可予对症治疗，无并发症时不建议手术治疗。畸形严重者可进行矫形，如有恶变及扩散，治疗方法同骨肉瘤治疗。如短期瘤体增大并出现疼痛，应及时行手术活检 ^[21]。

该病为良性肿瘤，预后良好。但有学者通过生命表分析认为，Maffucci综合征患者最终将转化恶性肿瘤 ^[27]。

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