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第2节 髌前滑囊炎（Housemaid's knee）
临床病例先导
【病史】
43岁男性，左膝关节疼痛2年余，发现髌前肿块2个月。
患者2年前无明显诱因出现左膝关节疼痛，以髌前为主，活动后加重，休息时稍缓解。症状间歇性发作。患者未予重视，2个月前自行发现髌骨前方肿块，质软，有压痛，同时左膝关节疼痛较前加重。起病以来，精神睡眠可，食欲可，大小便正常，体重未见明显变化。
既往体健，否认外伤史，否认家族类似病史。职业为装修泥工。
【体查】
左膝关节髌前肿胀，皮肤不红，皮温不高，髌前可扪及3cm×2cm大小囊性肿块，质软，活动可，边界清。左膝关节活动度10°-0°-130°，浮髌实验（-），抽屉实验（-），侧方应力实验（-），麦氏征（-）（图2-1）。
图2-1 左膝髌前肿块
【检查】
血常规、尿酸、ESR、CRP未见明显异常。X线未见明显异常。
【病史特征】
中年男性，病程2年，以左膝关节髌前疼痛及肿块为主要症状，无关节活动受限及全身炎症反应。体征：髌前可扪及3cm×2cm大小囊性肿块，质软，活动可，边界清。既往体健，否认膝关节外伤史。血常规、尿酸、ESR、CRP未见明显异常。X线未见明显异常。职业为装修泥工。
【诊断】
髌前滑囊炎（Housemaid's knee）
【诊断依据】
患者职业为装修泥工，有长期膝关节屈曲病史，存在膝关节的慢性损伤。左膝关节髌前疼痛及局限性囊性肿块，且辅助检查未见异常，考虑为非感染性髌前滑囊炎，且排除髌骨软骨软化症，皮下蜂窝织炎，化脓性关节炎，创伤后关节积液等相关膝关节疾病，尽管未行多普勒超声和MRI，仍可确诊髌前滑囊炎。
【治疗及转归】
嘱咐患者注意休息，避免过度屈曲膝关节运动。膝前每天冷敷2～3次，穿戴护膝。塞来昔布胶囊200mg bid，依托芬那酯凝胶外用tid治疗2周，患者自觉左膝疼痛明显缓解。
Housemaid's knee解读
【中文名称】
髌前滑囊炎
【英文名称】
Prepatellar bursitis
【同义名】
女佣膝（Housemaid's knee）；膝滑囊炎（knee bursitis）
【含义】
滑囊是结缔组织中由内皮细胞组成的封闭囊性间隙，内壁为滑膜，有少量的滑液。多位于骨性结构与软组织（包括皮肤、肌腱、肌肉和韧带）之间，作为缓冲结构减少摩擦。人体许多关节部位都存在滑囊，比如我们常见的肩峰下滑囊、肘关节尺骨鹰嘴滑囊和髌前皮下囊等。位于髌骨前方的滑囊有三个，髌前皮下滑囊、髌前筋膜下滑囊、髌前肌腱下滑囊。髌前滑囊炎多见于皮下囊，简而言之就是髌前滑囊结构发生炎症。又因该疾病多好发于需要长时间跪地劳动者如矿井下的工人及擦地板的清洁女仆。故有“矿工膝”“女佣膝”之称 [1-3]。
【病因】
根据临床表现和滑囊内容物分为感染性和非感染性两种 [4，5]。
感染性滑囊炎多为细菌性感染，常由皮肤感染病变引起，也可继发于浅层蜂窝织炎 [6]。因滑囊的血液供应较差，血源性播散的可能性较小。致病菌主要有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌，真菌感染少见。感染性滑囊炎的高危因素包括皮肤病变、创伤、长期机械性刺激、激素治疗、酗酒、糖尿病以及导致滑膜组织增生及囊液分泌的疾病：类风湿关节炎和痛风。研究报道，超过三分之一的感染性滑囊炎患者合并其他疾病，二分之一的患者存在免疫功能低下 [7-9]。
非感染性滑囊炎是一种无菌性炎症，常由创伤性损伤导致 [10，11]，分为急性和慢性损伤，慢性损伤较常见 [12]，主要由长期、持续、反复、集中的摩擦所导致，好发人群为运动员以及高危职业群体（木匠、园丁、矿工、女仆）。主要病理过程为创伤引起慢性炎症反应（囊液分泌增加和滑膜增生） [13]，也有部分患者继发于晶体沉积性疾病（痛风，假性痛风） [14，15]。
【临床表现】
髌骨滑囊炎可发生在任何年龄阶段，好发于青年，男性多于女性。主要的临床表现为膝关节疼痛和红肿，活动受限，少数患者伴有发烧。体征主要为：①髌前肿胀和压痛；②皮肤发红及皮温升高；③膝关节活动度减少；④髌骨表面可扪及柔软肿块；⑤发热和心动过速 [16，17]。
感染性与非感染性滑囊炎的主要临床表现差异：①发热：滑囊炎伴随发热（＞37.7℃）可以考虑感染性滑囊炎；②皮温升高：回顾性研究报道，髌前皮温可以作为感染性滑囊炎诊断标准之一，与健侧相比，患侧皮温升高≥2.2℃，可以考虑诊断感染性滑囊炎；③皮肤病变：因髌前滑囊位置浅，任何皮肤病变都可能导致细菌迁移入滑囊引起炎症。皮肤病变可为创伤性或皮肤病（如湿疹、脂溢性皮炎、牛皮癣等），伴有皮肤病变的患者感染性滑囊炎的风险大大提高 [12]。
【实验室检查】
实验室检查无特殊，白细胞计数正常或增高，C-反应蛋白及血沉增高，穿刺囊液的实验室检查（囊液性状、白细胞计数、蛋白、乳酸、葡萄糖、晶体，革兰染色）往往用来鉴别诊断感染性或非感染性滑囊炎。非感染性滑囊炎表现：囊液为清亮、乳糜样、血性。感染性滑囊炎典型表现：脓性囊液，白细胞计数≥3000/μL，蛋白升高，乳酸升高，葡萄糖降低，革兰染色阳性结果，痛风的尿酸钠晶体，假性痛风的焦磷酸钙晶体，类风湿性的胆固醇晶体 [18]。
【影像学检查】 1.X线片
膝关节正侧位片能提供清晰的膝关节骨性结构，排除骨折、脱位、骨髓炎等相关疾病。主要表现为：周围软组织肿胀，骨性结构正常。部分患者可见髌前有钙化影，多见于滑囊中有血性液体。
2.CT
CT较少用于诊断本疾病，主要表现为：髌前软组织肿胀，病变区密度较一致，皮肤与髌韧带间距增宽。
3.彩色多普勒超声
常用于本疾病的诊断。髌骨与皮肤之间有液性暗区，与皮肤紧贴，挤压可见暗区变小甚至消失，大部分积液内可见线样强回声分隔，积液呈多房样，积液多，分隔多；积液少，分隔不明显。积液周围的滑膜及囊壁增厚，一般2～6mm，大部分呈绒毛结节状隆起，部分滑囊囊壁见细小的强回声光点。滑膜及囊壁见血流信号 [11]。
4.磁共振检查
MRI具有良好的软组织成像能力，故较X线和超声更能早期诊断本疾病。髌前皮下紧贴髌骨的扁圆形异常信号影，多呈水样信号，部分呈血性者、合并感染或蛋白、脂类等成分较多者信号较为复杂。病变大小不等，上下及左右范围可达10cm以上。界限多清晰锐利，上缘可达股四头肌下部、下缘可达髌韧带上部。以T 1 WI中低T 2 WI中高信号为主。可为单房、完全性或不完全性线状分隔。多房性多见于慢性期病例。MRI同时能较好显示伴发的膝关节病变，如髌上囊积液，膝关节骨挫伤及骨折，膝关节退行性变等 [19，20]。
【诊断】
目前尚无诊断上的统一标准，临床可根据患者病史、症状、体征、辅助检查结果诊断 [21，22]。
1.病史
①膝关节长期、反复弯曲运动史；②膝关节急性损伤病史；③有类固醇治疗病史；④免疫低下史；⑤晶体沉积性疾病（痛风，假性痛风）。
2.症状和体征
①髌前疼痛和红肿；②活动不受限或轻度受限；③髌前皮肤发红及皮温升高；④髌骨表面可扪及柔软肿块；⑤发热和心动过速。
3.辅助检查
彩色多普勒超声或MRI可以发现髌骨与皮肤之间有液性信号区，其中彩色多普勒超声多为常见手段。怀疑感染性滑囊炎可根据穿刺液的实验室检查来确诊。
【鉴别诊断】 1.髌骨软骨软化症
认为主要由于伸膝装置力线异常有关系，多为膝关节前方疼痛，久坐起立或下楼时明显加重，常伴随打软腿，可出现关节腔积液，关节肿胀表现。典型体查：髌骨研磨试验（+），有摩擦音。X线（轴位片）可以见髌股关节的异常，如高位髌骨、髌骨向外侧倾斜和外移、髌股外侧间隙变窄。髌前滑囊炎疼痛主要集中下髌骨前面，有明显压痛，往往可扪及柔软肿块。若为感染性滑囊炎，则具有局部感染症状。X线常表现为骨性结构正常。
2.皮下蜂窝织炎
膝前的皮下结缔组织感染，多与皮肤、黏膜受伤或有其他病变有关。病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌或其他型链球菌等。临床表现为膝前肿、痛、表皮红，红肿边缘界限不清楚，指压后可稍褪色。髌前滑囊炎红肿主要集中于髌前，可在髌骨表面扪及柔软肿块。彩色多普勒超声可发现髌骨与皮肤之间有液性暗区。值得注意的是，膝前皮下蜂窝织炎可引起细菌迁入髌前滑囊，引起感染性滑囊炎。二者疾病同时存在。
3.化脓性关节炎
膝关节的化脓性感染，金黄色葡萄球菌是主要致病菌。多为血源性传播，也可为直接感染及蔓延感染。可分为急性期和慢性期，急性期起病急，可表现为寒战、高热、头痛等全身症状以及关节肿痛，功能障碍，周围皮肤变红。体查可出现浮髌实验阳性。X线、CT可以发现关节肿胀，积液，关节间隙增宽，MRI可发现关节内积液增多，关节内滑膜组织增生。此疾病主要与感染性髌前滑囊炎鉴别诊断。感染性髌前滑囊炎病变主要集中在髌前滑囊，未累及到关节腔。极少数情况下，感染性髌前滑囊炎引起化脓性关节炎。
4.创伤后关节积液
多有膝关节外伤史，导致膝关节滑膜炎症，引起关节腔积液。主要的临床表现为关节肿胀、疼痛、关节功能受限。此疾病主要与非感染性髌前滑囊炎鉴别诊断，非感染性髌前滑囊炎主要表现为髌前的肿胀和压痛，未累及膝关节，彩色多普勒超声和MRI可确诊。
5.鹅足滑囊炎
多为运动引起的鹅足周围的无菌性炎症，临床表现为膝内下方的疼痛，也可以表现为髌下、髌内侧的疼痛。多为活动时出现。特异性体征为鹅足处的压痛，可扪及结节样肿块。
6.内外侧副韧带损伤
多有明显外伤史，膝部伤侧可见瘀斑，疼痛，肿胀，严重者可出现膝关节功能障碍。主要的体征为韧带损伤处有明显压痛。侧方应力实验（+），X线和MRI可以辅助诊断。髌前滑囊炎主要表现为髌前肿胀和压痛。
【治疗】
髌前滑囊炎治疗以非手术治疗为主，治疗方案根据感染性和非感染性有所区别，当非手术治疗无效时，应该选择手术切除病变滑囊 [21，23-26]。
1.制动和休息
运动可以加快滑囊炎的病情进展，加重疼痛和肿胀等症状，可选择护膝、绷带甚至拐杖限制使用膝关节，避免膝屈曲运动，如爬山，爬楼，跪地等。
2.冷敷
每天2～3次膝盖前冷敷，每次持续约20分钟，有助于缓解疼痛，减轻肿胀。
3.抬高患肢
保持患肢在心脏水平以上可减轻肿胀。
4.加压包扎
可以用弹力绷带捆绑患膝，有助于控制肿胀。
5.非甾体抗炎药
NSAIDs可用来缓解疼痛，减轻肿胀，抑制局部炎症反应。比如塞来昔布胶囊，阿司匹林，布洛芬等。
6.局部外用药
喷雾剂、凝胶剂直接涂于膝盖上可以缓解疼痛。同时可减少对胃肠道的副作用。比如双氯芬酸钠肠溶片，依托芬那酯凝胶等。
7.穿刺
采用注射器将髌前滑囊里的囊液抽取能减低膝关节内压力，减轻症状。
8.激素
使用激素前首先要排除感染，滑囊内注射糖皮质激素能迅速有效地减轻症状。但有研究报道，部分糖皮质激素注射治疗患者有副作用出现，如注射部位的疼痛和周边皮肤的变性。因此糖皮质激素治疗常常用于对其他治疗效果不好的患者。
9.抗生素
考虑感染性滑囊炎情况下，可选用抗生素治疗，一般根据穿刺培养+药敏结果选用抗生素（通常为金黄色葡萄球菌）。大多数感染性滑囊炎可以通过口服抗生素达到有效治疗，部分病情严重的，伴有全身感染症状的需要静脉给药住院治疗 [27，28]。
10.手术治疗
部分慢性滑囊炎和感染性滑囊炎在非手术治疗效果不佳情况下，可以考虑手术治疗切除病变滑囊 [29]。随着关节镜技术的发展，采用关节镜下切除病变滑囊能减少手术创伤和并发症 [30-36]。
11.康复治疗
滑囊炎症状减轻后，可以通过膝关节屈曲、伸展和相关肌肉拉伸锻炼，减少其复发率。
【预后】
髌前滑囊炎会导致短期膝关节疼痛和关节功能受限。感染性滑囊炎若治疗不当可能引起病情加重，甚至引起全身炎症反应。大多数患者经过治疗后预后较好 [4，16，28，37，38]。
（王万春）
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