醛固酮具有独立并且相加于血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的对心脏结构和功能的不良作用，如引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化等，导致心肌和血管壁的重塑而加速心衰进展。短期使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗心力衰竭时醛固酮下降。心力衰竭患者长期使用ACEI时，一度降低的血浆醛固酮水平常常会重新升高，出现所谓“醛固酮逃逸现象”。此外，其他途径如低钠或促肾上腺皮质激素等也能增高醛固酮水平。因此，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，有助于进一步抑制醛固酮的有害作用。目前研究表明，醛固酮可以促使心肌细胞肥大、成纤维细胞增殖以及胶原的产生，导致心肌及血管周围的纤维化、阻断心肌对肾上腺素的摄取、增加纤维蛋白溶酶原激活剂抑制物水平，同时可以导致血管损伤、内皮功能障碍，降低血管顺应性。除了保钾利尿作用外，醛固酮受体拮抗剂可以阻止心肌和血管周围的纤维化，但不影响心肌组织的修复及瘢痕形成，改善舒张和收缩功能，改善心脏重构。醛固酮可以降低血浆儿茶酚胺水平，减少室性异位激动。同时，醛固酮受体拮抗剂还可以改变心率变异性和压力反射敏感性。上述作用均对心力衰竭的患者有益。

1999年和2003年发表于《新英格兰杂志》的随机评价螺内酯研究（RALES）和依普利酮对急性心肌梗死后心力衰竭心衰的影响及生存率研究（EPHESUS）表明，与接受安慰剂的常规处理相比，醛固酮拮抗剂可显著降低心功能Ⅲ～Ⅳ级收缩期心衰患者的病死率。两个试验提供了醛固酮对心肌不利影响的重要证据，展示醛固酮受体拮抗剂在收缩期心衰终末期阶段患者所带来的好处。2010年的关于依普利酮对轻度心功能不全患者（心功能Ⅱ级且左心室射血分数低于35%）住院和生存研究EMPHASIS-HF显示，予以依普利酮患者的心血管死亡和心衰住院治疗均显著减少。2008年的欧洲心衰指南将醛固酮受体拮抗剂推荐应用于严重心衰患者。而基于MPHASIS-HF的重要研究结果，最新的2012欧洲心衰诊治指南推荐将醛固酮受体拮抗剂用于症状性心功能Ⅱ～Ⅳ级收缩性心衰患者。醛固酮受体拮抗剂给心衰患者所带来的好处并不局限于收缩功能受损，一些研究已证实其对收缩功能保留心衰患者的有益作用。上述研究中螺内酯的剂量为25～50mg/d或依普利酮剂量25～50mg/d并未降低血压，提示了醛固酮受体拮抗剂对心脏保护作用独立于血压相关的血流动力学负荷。

临床试验表明，RAS阻断剂ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）具有预防和逆转原发性高血压患者左心室肥厚的能力，但是相当数量的高血压患者使用RAS阻断剂后不能完全逆转左心室肥厚，可能是使用ACEI/ARB后发生血浆醛固酮逃逸。后来研究结果也证实，应用RAS阻断剂的高血压患者中，发生醛固酮逃逸者左心室肥厚没有减轻，相反左心室质量降低患者没有发生醛固酮逃逸。螺内酯可使顽固性高血压患者心脏获益，治疗作用相对独立于醛固酮水平。目前认为高醛固酮血症是高血压常见原因，醛固酮拮抗剂用于利尿剂、ACEI和ARB多种药物联合治疗不佳时的高血压患者是适宜的。

动物实验表明，醛固酮具有类似于AngⅡ可导致心肌炎症和纤维化的作用。醛固酮拮抗剂能减少心衰患者中房颤发生的风险，心房颤动较高发生率与醛固酮合成酶活性相关的特定多态性有关。故螺内酯可作为房颤患者防止心脏重构、改善预后的治疗药物。

原发性醛固酮增多症一直被认为是相对良性的心血管相关并发症，发病率较小的高血压疾病。最近研究表明，长期暴露于高水平醛固酮可能导致心脏结构性的损害。原发性醛固酮增多症伴有多种心血管并发症，不适当的高醛固酮水平可以引起特定组织损伤并独立于高血压相关血流动力学负荷。超声心动图报告评价了原发性醛固酮增多症患者相比其他类型的高血压患者的左心室质量明显增加。左心室质量增加在即使没有左心室肥厚的原发性醛固酮增多症患者中亦有报道。表明醛固酮增加左心室质量超出了所需与压力依赖的血流动力学负荷补偿。因此，原发性醛固酮增多症患者早期积极应用醛固酮受体拮抗剂对心脏预后有好处。

依普利酮可有效减轻高血压导致的肾小球硬化和蛋白尿，且不依赖于血压的降低，此作用在肾功能轻度损伤的患者优于肾功能正常的患者。对于非糖尿病性慢性肾疾病患者，若RAS阻断剂控制蛋白尿效果不佳，加用低剂量依普利酮（25～50mg/d）可有效减少蛋白尿，其长期效果和安全性较好。依普利酮可减轻环孢素、阿霉素等药物导致的肾损害，且该作用不依赖于其降压作用对于抗基底膜抗体所致的肾小球肾炎，依普利酮亦可通过降低促炎细胞因子，减轻炎症反应发挥减少蛋白。对于合并肾血管性高血压的肾病综合征患者，若ARB效果不佳，加用依普利酮亦可明显改善高血压及蛋白尿。

大量研究证实，螺内酯和依普利酮无论是单独使用还是与ACEI和ARB联合使用都表现出很好的肾脏保护作用，尤其对糖尿病肾病。肾小球脏层上皮细胞-足细胞是血浆大分子滤过的终末屏障，它的损伤和凋亡是蛋白尿产生的关键因素之一。研究发现，醛固酮可以通过影响血流动力学上调活性氧簇产生及上调足细胞凋亡蛋白的表达，促使足细胞的凋亡和损伤。而醛固酮受体拮抗剂可以抑制醛固酮的作用保护足细胞，降低蛋白尿。同时醛固酮拮抗剂可直接通过抗炎、抑制细胞生长因子、抗纤维化等作用保护肾脏，也间接通过抑制肾脏局部的RAS系统成分影响脂肪因子等作用，降低糖尿病及其血管并发症的发生率。