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第七节 实验室检查
实验室检查时临床诊断的重要组成部分。本节重点介绍腹部急症常用常规检查、血液生化、穿刺液等，并简要介绍各项检查的临床意义。
一、血液学检查
血液时联系全身器官的体液组织。任何器官发生病变，均可直接或间接影响其成分的改变。故血液学检查有重要诊断价值。
(一)一般检查项目
1.白细胞检查
包括细胞计数、分类计数和形态学观察。白细胞总数和中性粒细胞升高见于细菌性感染，如泌尿系统、胆道系统及妇科感染等腹部急症。各种损伤和代谢性疾病引起的急症如酮症酸中毒、尿毒症。闭合性腹部损伤，亦可使白细胞升高。严重感染时上可见中性粒细胞核左移现象，但极重度感染的急腹症，如粟粒性肺结核、败血症等中性粒细胞可减少。老年患者或衰弱患者发生细菌感染白细胞计数不一定升高或升高程度较轻。寄生虫病嗜酸性粒细胞可增多。
2.血细胞比容测定
大量体液丧失，血液浓缩均可致压积增加，如急性胃肠炎时严重脱水。肝、脾破裂等出血性急腹症时压积降低。
3.红细胞计数
增多见于严重脱水、烧伤及非失血性休克。减少见于失血性急腹症，如脾破裂、异位妊娠破裂、严重寄生虫病引起的腹部急症。
4.血红蛋白测定
增高的临床意义与红细胞增多的意义相同。血红蛋白的降低数值与红细胞可不成比例，如小细胞贫血。脾破裂时作血红蛋白动态观察，可以了解出血速度。
5.出凝血时间测定
血小板大量减少或质量较差时出血时间延长;凝血时间延长见于凝血酶原缺乏、肝脏疾病及血友病等。
6.血小板计数
严重感染如败血症等血小板减少，组织损伤和脾切除后血小板增多。
(二)血液化学检查
1.蛋白类测定
急腹症时较少施行。一般包括白蛋白、球蛋白、及纤维蛋白原测定。严重脱水、血液浓缩时白蛋白可升高，严重失血时降低。球蛋白升高无特异性，纤维蛋白原增高见于急性感染，降低多发生于大量失血。
2.含氮物质测定
既可用于临床处理急腹症时判断肾功能，又是鉴别诊断的依据。常用指标有:非蛋白氮( NPN)、尿素氮( BUN)及肌酐( Cr)。在肾脏和泌尿道疾病，如急性或慢性肾病、肾衰竭、尿毒症时均可升高。大量呕吐、腹泻、高热等也可升高。较重型慢性肾病，NPN升高和BUN升高不成比例。肌酐在肾病晚期升高明显。血氨测定可用于急腹症伴昏迷的鉴别诊断。
3.血糖测定
急性胰腺炎时血糖可有暂时性升高，是急腹症鉴别诊断之要点。
(三)肝功能与酶类测定
1.血清胆红素测定
判断有无黄疸、黄疸程度、类型及演变过程。如总胆红素升高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸，总胆红素升高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高多为肝细胞性黄疸。
2.血清转氨酶测定
用于肝功能检查的主要是丙氨酸氨基转移酶( ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶( AST)。在病毒性肝炎、肝病、肝硬化、肝内外胆汁淤积、胰腺炎等疾病时均可升高。
3.淀粉酶测定
主要用药诊断胰腺急性炎症。但在胰腺癌、胰腺外伤、溃疡病穿孔及胆石症患者也有升高。急性胰腺炎起病8～12小时血淀粉酶开始升高，尿淀粉酶升高则在12～24小时以后。
(四)电解质类
1.血清钾测定
严重呕吐、腹泻、高位肠瘘、创伤及大量应用某些药物均可使血钾降低。升高见于肾衰、溶血及组织细胞大量破坏。
2.血清钠测定
血钠增高少见。钠减少常见于肾上腺皮质功能减退。急腹症中以消化道和泌尿系病变引起的低钠血症为常见，如严重呕吐、腹泻、尿毒症、酸中毒等。
3.氯化物测定
尿路梗阻、急性肾炎少尿时可增高;急性胃肠炎时降低。
4.血清钙测定
急腹症中引起低钙常见于梗阻性黄疸及重症胰腺炎。
二、尿液、粪便检查
尿液数量与成分的变化，能反映体内代谢状况，而通过粪便检查，能了解消化道的出血、炎症、寄生虫感染等，对临床诊断有重要价值。
(一)尿液显微镜检查
1.细胞
正常尿中无红细胞，有极少数白细胞及上皮细胞。血尿见于肾小管充血，急性肾炎等;如血尿发生在患者肾区及腹部剧痛后，多为泌尿系结石。若发生在外伤后，则提示有泌尿系损伤之可能。白细胞增多，表明有炎症，以脓细胞出现，说明是化脓性病变，必要时可用血细胞计数法检查，以助于鉴别诊断。
2.管型
尿中无论出现哪种管型，均标志着肾小管有不同程度损害。
3.结晶
尿沉淀中的结晶物临床价值，但新鲜尿中有结晶，提示泌尿系有结石可能。
4.尿化学检查
与血化学检验项目意义类同。
(二)电解质类检查
1.尿钾测定
发热，酸中毒等尿排钾增多，碱中毒时排钾减少。
2.尿钠测定
排钠增多见于肾炎及急性肾病多尿期。
3.氯化物测定
严重呕吐、腹泻等尿排氯减少。
4.尿肌酐测定
肾功能不全排泄减少，组织分解代谢增加，尿肌酐增多。
5.尿卟啉检查
尿卟啉阳性主要见于卟啉病。此类患者常呈急性。间歇性发病，表现为剧烈腹痛，易误诊为急腹症手术。发作时尿中卟胆原阳性具有确诊价值。
6.尿胆原测定
尿胆原增加见于肝细胞性及溶血性黄疸。梗阻性黄疸时，尿胆原减少或阴性。
7.尿隐血试验
血红蛋白尿和明显血尿是反应阳性，见于各种原因引起的溶血病，泌尿系结石等。
(三)尿液细菌学检查
急腹症患者，最常用的是涂片检查，但仅能检视一般化脓菌，不能确定菌种。
(四)粪便检查
1.肉眼观察
灰白色粪便，说明胆汁未进入肠道。柏油色，提示出血来自上消化道。鲜红色为下消化道、肛门直肠出血。黏液便是肠道炎症表现，水样便伴大量黏液或脓血，见于急性肠道传染病及食物中毒，脓血便伴腹痛多为痢疾。隐血试验正常为阴性。
2.显微镜检查
( 1)细胞:
正常粪内无细胞出现。红细胞标志有出血性疾病或肠炎、痢疾等。白细胞多为过敏性肠炎，脓细胞提示菌痢或溃疡性肠炎。
( 2)结晶:
肠道溃疡、阿米巴痢疾及寄生虫病，可出现夏科-莱登( Charcot-Leyden)结晶。脂肪在粪中出现表示有胰腺疾患。
( 3)细菌学检查:
急腹症时多用涂片加染色法，常见的有抗酸杆菌，革兰阳性球菌，真菌孢子或菌丝。
( 4)寄生虫卵:
粪便中常见的虫卵有蛔虫、钩虫、鞭虫、蛲虫、肝吸虫等虫卵及阿米巴等十多种。大多寄生虫均可引起不同部位、不同程度的腹痛及腹泻等症状。粪便中有无查到虫卵，均应结合临床综合分析。
三、体液检查
(一)胃液
1.显微镜检查
正常胃液有少量酵母菌及链球菌存在，幽门梗阻时可大量出现，如梗阻系恶性病变，尚可查到波-阿( Boas-Oppler)杆菌。胃潴留时有淀粉颗粒、肌纤维及脂肪粒。如有大量脓细胞提示有化脓性炎症。
2.隐血及胆汁试验
溃疡病、胃癌患者隐血多为阳性。十二指肠乳头以下之肠梗阻，因胆汁反流，胃液胆汁试验可呈阳性。
(二)腹腔穿刺液
诊断困难的患者，如腹部叩诊有移动性浊音存在时，可作腹腔穿刺。该操作简便易行，安全有效，检查阳性率可达90%以上。穿刺液如为血性，应置于试管内观察，若迅速凝固，可能为穿刺误伤血管。暗红色不凝固液体，表示腹腔内出血。大量活动性出血，可呈鲜红色并凝固。混浊性液体是炎症反应或误入肠道，需作涂片鉴别。无臭脓性液体为胃、小肠穿孔、恶臭为大肠穿孔或产气杆菌感染。胆道或十二指肠破裂可有胆汁样液体。重症胰腺炎可出现血性腹水，腹水中淀粉酶含量较高。渗出液蛋白质含量较高，易凝固，漏出液蛋白含量低，不凝固。
1.细胞计数及分类
此检查在鉴别诊断上颇为重要，尤其是分类计数。渗出液中细胞数高于漏出液。腹腔化脓性感染时，中性细胞增多。过敏性疾病、寄生虫病等可见嗜酸性粒细胞升高。淋巴细胞增多见于慢性炎症。漏出液中以间皮细胞为主，但癌症患者，这种细胞亦可大量出现在渗出液中。
2.蛋白质定性李凡他( Rivalta)试验
渗出液为阳性反应，漏出液为阴性。
3.细菌学检查
涂片法检出的可能性较小，一般需作细菌培养。
(三)腹腔灌洗液的检查
腹腔灌洗术在诊断腹部闭合性创伤时，其灵敏度较腹腔穿刺为高，并且可对腹腔内出血及创伤反应进行动态观察。灌洗液中具有下列任何一项者即为阳性结果。
1.肉眼观察有血液、胆汁或肠内容物。
2.镜检红细胞计数超过10×10 9/L或白细胞计数大于0. 5×10 9/L。
3.淀粉酶大于100苏氏单位/dl，为胰腺损伤的诊断依据。
4.氨含量高于150μmol/L，有大肠或小肠穿破或尿外渗之可能。
(金红旭)