第一章　绪　　论

腹部急症(急腹症)是指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，以急性腹痛为主要表现同时伴有全身反应的一类综合征;具有发病急、进展快、病情重、需紧急处理的特点。急腹症的病因繁杂，根据腹内脏器病变的性质，腹部急症可分为炎症性、脏器破裂或穿孔性、脏器梗阻性或绞窄性、出血性、损伤性、血管性疾病和其他疾病等类型。

此类急症包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种特殊原因引起的非化脓性炎症。前者有急性化脓性阑尾炎、急性化脓性腹膜炎、急性化脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎和急性化脓性输卵管炎等;后者有急性坏死性胰腺炎、急性坏死性肝炎、急性节段性小肠炎、特发性结肠炎、病毒性肠系膜淋巴结炎以及小肠或结肠憩室炎等。上述两种类型的急症病理上有不同的改变，前者主要是化脓性改变，后者则主要是坏死、出血、穿孔或非感染性炎症改变。虽然二者在临床表现上具有一些不同的特点，随着病情进展，一些非感染性病变后期可继发感染性改变。

除损伤性因素以外，各种病理改变引起的腹腔内、盆腔内或腹膜后的某一脏器的病理性破裂或穿孔均属于此类型的腹部急症。如胃十二指肠溃疡穿孔、肠伤寒或肠阿米巴病穿孔、胆囊穿孔、自发性膀胱破裂、子宫破裂、急性葡萄胎或子宫绒癌所致的子宫穿孔、异位妊娠破裂和卵巢破裂等。此类急症的临床表现特点是突发性腹部剧痛，以及由于急性腹膜炎或内出血等引起的症状和体征，并伴有轻重不同的休克。

此类急症包括各种致病因素引起的胃肠道、胆道、阑尾、输尿管各空腔脏器的梗阻、绞窄，如各种类型肠梗阻、各种嵌顿性疝、肝胆管结石、胆囊结石、输尿管结石等。其临床表现主要是腹部剧烈绞痛、常伴有放射痛，同时伴有胆管、肠管或尿路的梗阻症状，并有感染、便血或血尿等症状。脏器扭转也是导致脏器梗阻或绞窄的原因之一，扭转的脏器有的为空腔脏器如胃扭转、肠扭转和胆囊扭转，有的则为实质性脏器如脾扭转、睾丸扭转等。由于脏器扭转导致局部血供障碍，如处理不及时常发生脏器缺血性坏死。脏器发生扭转的原因有相当一部分由于先天性发育异常，另一部分则由于后天性因素。

此类病变的特点是各种致病因素引起的食管下端、胃十二指肠、小肠、大肠及胆管的大出血，视为上消化道或下消化道出血。另外尚有一部分属于腹腔内实质性脏器自发性或病理性破裂以及腹腔内动脉瘤破裂引起的大出血，如自发性脾破裂、肝癌破裂、肝海绵状血管瘤破裂和腹主动脉瘤破裂等，其临床表现为腹腔内出血及出血性休克。

此类病变主要是锐性或钝性损伤造成胃、肠、肝、胆囊、胆管、胰腺、脾、肾、膀胱的损伤。由于损伤脏器不同及损伤的性质(如开放性或闭合性损伤)不同，其临床表现截然不同。当胃、肠损伤破裂后，其内容外流进入腹腔，常造成严重的腹膜炎。膀胱破裂，则有大量尿液外流至腹腔内，引起腹膜炎。当肝、脾破裂时，可造成腹腔内大出血，出现失血性休克。由于肾破裂损伤性质及程度不同，症状不尽相同。闭合性损伤造成的肾破裂常有大量血尿及肾周围血肿，如后腹膜亦同时破裂，则混有尿液的血可流入腹腔，引起腹膜炎。

这类病变包括血管栓塞性疾病和静脉血栓形成。前者如肠系膜动脉栓塞、脾栓塞等，栓子多来自心血管系统，如心瓣膜病、房颤、感染性心内膜炎、心肌梗死后心房血栓脱落等，少数由于动脉粥样硬化斑块脱落导致栓塞;此类腹痛常突然发作，呈持续性疼痛并阵发加剧，后期肠管缺血坏死则出现腹膜刺激征。后者如肠系膜静脉、门静脉血栓形成，少数患者因肠系膜静脉血栓形成出现血运性肠梗阻症状。

腹外脏器疾病和性疾病所致的急性腹痛夜班时有所见。胸部疾病如胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死等均可引起不同程度的腹痛症状，腹型紫癜、腹型风湿热等亦可表现为急性腹痛，应予以鉴别。

在诊断急腹症患者的过程中，需带着以下几个问题:①是否为外科急腹症;②如果是外科急腹症，属于哪一类急腹症;③是否需要手术治疗，何时手术。是马上手术，还是先保守观察;④哪个脏器的病变的处理最为急迫，采用什么切口好。为回答上述问题时，必须做到以下内容。

全面地收集病史并客观地进行分析，是腹部急症诊断的关键，临床医师必须亲自耐心而仔细地询问病史。不要只听其他医师的报告，就草率从事，不要未经详细询问病史，就盲目进行检查。为了获得详细的病史，必须对患者服务热情，争取患者的信任和配合。询问病史既要有针对性和系统性，又要注意提问方式，以防对患者形成暗示和诱导，总之要使获得的病史既要重点突出，又要保持其真实性。病史包括既往史、腹痛的诱发因素、腹痛的部位和特点、伴随症状、诊治过程等，育龄妇女还应注意月经史、婚育史。

首先要注意观察患者的全身状态和各种表情，如内出血的患者面色苍白，头出凉汗、四肢厥冷、行动缓慢、轻度烦躁不安。炎症性腹部急症患者，腹痛剧烈，常呈现强迫体位，活动受限，呼吸受限。如为胆道结石或绞窄性肠梗阻患者，由于平滑肌痉挛引起的绞痛，则患者在疼痛发作时表现为翻身打滚，辗转不安。检查腹部时令患者平卧，观察腹部有无呼吸受限，有无肠形蠕动及限局性不对称性肿块。作触诊检查时，医师应使自己的手暖和后轻柔地放在患者腹部，先从无痛处开始，逐渐向痛处移动，并由浅层入深逐层触诊，细心地分辨腹肌有无抵抗、紧张及其程度，医师用自己的手指轻轻施加压力，以逐步查出压痛点及病灶所在的部位。防止粗暴的触诊和用力过大的检查，以免造成患者由于疼痛而出现的肌防御，混淆检查的真实情况，触诊粗暴有时亦可引起腹腔内脓肿或肿瘤破裂，引起严重后果。叩诊可检查肝浊音界有无缩小或消失，提示膈下有无游离气体。叩诊还要检查腹部有无移动性浊音，以分析腹腔内有无积液或出血。听诊检查主要应注意肠鸣音的改变。肠鸣音亢进则多为肠梗阻或肠痉挛;肠鸣音消失则多为肠麻痹或腹膜炎。听诊不能时间过短，要耐心地持续几分钟，还应于多个部位反复多次听诊才不致漏诊误诊，尤其是在诊断肠鸣音消失时。

包括血液学检查、尿液和粪便检查、穿刺液检查等。血液学检查中白细胞计数常能为医师提供患者有否炎症、感染及中毒的依据;动态观察血红蛋白及红细胞的升降、血细胞比容的变化，常能起到监测腹腔内出血进展情况的作用;血尿淀粉酶、血清脂肪酶升高提示急性胰腺炎可能;对于意识不清患者血糖升高时应注意酮症酸中毒、高渗性昏迷。尿中红细胞增多常提示有泌尿系结石或肿瘤的可能，白细胞增多提示泌尿系感染可能，尿中出现胆红素常说明患者的黄疸为梗阻引起。黑便或柏油样便提示上消化道出血，脓血便多提示肠道炎症可能，急性出血性坏死性肠炎患者粪便常有特殊的腥臭味，对于低位肠梗阻患者还应注意患者排便习惯的改变。

在急腹症急诊诊治时，适当的影像学检查有助于及早地正确诊断，也是非常必要的，可以根据情况选择腹部超声、X线、或腹部CT等检查。腹部超声可以鉴别或明确腹腔积液情况、胆道结石、尿路结石等，而腹部CT对急性胰腺炎的诊断和病情判断具有重要意义。腹部急症患者做X线检查时，应注意以下几种情况:①当腹腔内有游离气体并可见膈下有镰刀状暗影时，提示有胃肠破裂或穿孔;②腹腔内阶梯状气液平是肠梗阻典型改变，出现咖啡豆征时，则提示肠梗阻并多系绞窄;③如在中腹部见有限局性孤立的气液面或亮影，多为局部肠麻痹的表现，常见于急性胰腺炎。值得注意的是，急腹症患者的病情可能很复杂，某项影像学检查可能难以明确诊断，此时切忌“完善检查”，耽误病情，而是要以明确诊断为目的，选择最有价值的影像学检查，在“急”与“稳”上下功夫，做到忙而不乱，如腹腔内出血患者，有时候超声检查并不能明确出血脏器，若追求“明确诊断、完善检查”，患者很可能失去手术机会，甚至死在检查过程中，此时需要明白的是“手术止血”而不是过多的检查。此外，重患检查应有医生陪同前往，并要亲自参与阅片，以节约时间，减少误诊与漏诊率。

1.关联知识要广泛，如前所述腹部急症的病变繁多，涉及内、外、妇、儿各科，因而在诊治一个腹部急症时，不仅要掌握本专业的腹部急症，而且也要熟悉与了解其他专业与此相关腹部急症，以便予以鉴别。

2.诊断实难以肯定时，应留诊观察，有些患者经过一段时间观察，往往症状和体征由不典型而转变为典型，因而得以确诊。值得注意的是，需要留诊的患者，要尽可能收住院观察，如果留在综合急诊室观察，由于值班医生的轮替，常常会影响对病情变化的把握，可能出现意想不到的严重后果。

3.工作在急诊第一线的医生，多为年资较短的中青年医生，当碰到疑难问题时，要毫不犹豫地请上级医生会诊。

4.最后值得一提的是，目前许多医院普外科专业化程度越来越高，因此在碰到复杂病例时，若需要其他普外专业的医生协助诊断处理，一定要不耻下问，及时请相关专业医生会诊，明确诊断。

腹部急症的治疗需要“稳”“准”“快”。“稳”是指不要在未弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。“准”是指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和患者条件，全面地进行分析，使治疗方法切合患者实际，治疗效果比较理想、满意。“快”是指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何毫无意义的拖拉和浪费时间均会影响患者的最后治疗效果;所有的保守治疗措施均应视做手术治疗的术前准备。当碰到诸如交通事故等“群伤”情况时，务必快速对所有患者的病情有一个初步的把握，然后根据病情的轻重缓急予以分组，首先抢救诸如存在腹腔内出血的危重重患者。急腹症的具体处理原则如下。

应根据病情和患者条件采取不同的措施。一些外科急性化脓性感染性炎症，如急性化脓性阑尾炎、急性化脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎等多需要手术或各种引流措施才能去除病灶和控制感染，如果发病已超过48小时且病变已限局包裹，可根据具体情况，考虑非手术疗法;对于一些特殊原因引起的非化脓性炎症，如急性坏死性胰腺炎、急性节段性小肠炎、特发性结肠炎、病毒性肠系膜淋巴结炎等，初始治疗多以保守治疗为主，外科手术多以处理并发症为主。对于一些妇科或内科炎症性急症如并发感染或脓肿形成，也需进行引流处理。

除了一部分空腹穿孔、腹膜炎表现较轻的患者可暂时采取保守观察外，一旦诊断明确，均需及时手术，尤其结肠穿孔性病变可导致感染中毒性休克，更应及早手术。

均应及早手术，防止时间拖延造成脏器坏死及患者中毒性休克死亡。如患者已处于休克，可边抗休克边紧急手术。对于单纯性肠梗阻患者保守治疗72小时不见好转或病情恶化时也应考虑及时手术治疗。需要注意的是有的肠梗阻患者可能在外院治疗一段时间后才转入，此时，一定要详细了解其治疗过程与效果，充分分析其病情的变化，更要积极考虑手术治疗。

应在明确出血原因的同时，积极进行手术治疗的准备工作。如为消化道出血，应根据不同病变及患者条件予以处理，如果情况允许，可采用非手术疗法，待血止后再行择期手术，效果可能更为满意，尤其当诊断不清，出血部位及病变性质均不明确时，更宜采用此种疗法。但是如果消化道的出血量较大，用非手术疗法不能维持正常血压及脉搏时，则仍应考在抗休克同时及时手术治疗。对于腹腔内脏器破裂或动脉瘤破裂大出血患者，则需要当机立断进行手术治疗和抢救，甚至需要直接推入手术室进行急救止血。

可根据病情及患者周身表现和局部体征，分别采取不同的方法予以处理。例如腹部闭合性损伤，如症状和体征无腹膜炎或内出血的表现，即可边观察边进行非手术治疗。相反，如症状与体征提示有腹腔内空腔脏器穿孔、破裂或内出血，则应及早手术探查。

因诊断不清而进行观察者，可根据患者的具体情况，进行必要的抗休克、纠正水电解质失衡、抗感染等治疗。在观察病情改变过程中，禁用吗啡类麻醉性止痛药，以防止掩盖病情，贻误治疗;如疑有肠坏死或肠穿孔，则应禁用泻药与进行灌肠。

在严重观察过程中如发现有下列情况，应及时进行剖腹探查:①疑有腹腔内进行性出血;②疑有肠坏死或肠穿孔呈现全腹腹膜炎者;③经非手术治疗病情不见好转反而加重者。

近几十年来，随着B型超声、CT、磁共振、血管造影及介入性放射医学、内镜技术、腹腔镜外科等新的诊断和治疗方法的不断出现，以及对急重症患者病理生理认识的加深，使腹部急症的诊断和治疗的理念、方法均有了很大的变化，总体治疗效果有了显著的提高。临床实践证明，B型超声仍然是外科急腹症患者的首选检查手段，其对肝、胆、胰及腹腔内积液或脓肿的诊断，具有许多独到之处。由于B型超声简单、经济、方便、实用、可重复性，且随着B超设备的小型化、智能化，更使得其可以在病床边随时进行检查，动态了解病情变化，并可为腹腔穿刺等提供准确引导。经皮经肝胆管造影( PTC)、经纤维十二指肠镜胰胆管逆行造影( ERCP)对胆道系统的诊断仍有重要价值，但由于其属于有创性，有发生严重并发症的可能，已经逐渐被无创性的磁共振胰胆管成像( MRCP)所取代。选择性腹腔动脉造影术是诊断不明原因消化道出血和胆道出血的重要方法，不仅可以明确诊断，还可清楚地显示出血的部位。纤维内镜检查对于鉴别上消化道出血具有决定性作用，对于诊断下消化道出血的病变尤其在结肠范围同样占有重要地位。胶囊内镜则是纤维内镜的有力补充，可以对纤维内镜不能到达的空回肠进行检查，对明确小肠出血有重要价值。超声内镜则将超声与内镜技术完美结合，对诸如易受十二指肠气体干扰的壶腹周围疾病的诊断有着其他影像手段无法企及的优势。急腹症诊断另一重要的进展是，随着诊断技术、围术期监测与管理手段的进步，逐步走向了规范化、标准化诊断。如建立了腹腔感染与腹部外伤的评分系统与分级系统，用评分方法评估腹腔感染的严重程度，不仅有助于准确、客观地判断病情和预测预后，有助于治疗方式的选择，还有利于不同资料的横向交流和对比。腹部外伤各个脏器分级系统，最具代表性的是美国创伤外科学会( American Association for the Surgery of Trauma，AAST)公布的器官损伤分级标准，将肝、脾、胰腺、十二指肠、小肠、结肠和直肠的损伤程度由低至高分为5级，根据器官的损伤程度决定手术方式。需要注意的是，评分系统是从全身情况判断急腹症的病情轻重，而腹部外伤的分级系统是从解剖学角度判断损伤局部的病情轻重，将两者结合更可全面了解疾病的严重程度，并为制定疾病的诊治指南提供统一的标准与交流平台。我国中华医学会外科学会或其他学会下属的多个专业组，瞄准国际学术前沿，积极组织专家制定、完善了许多腹部急症的共识与指南，如:急性胰腺炎的诊治指南、急性胆道系统感染的诊治指南、脾脏外伤的分级与治疗指南等，这对提高急腹症的总体诊治水平有着重要的价值。

在治疗理念上最具代表性的进展是严重外伤的损伤控制性手术，在20世纪80年代以前，对严重腹部外伤的处理以早期确定性手术为主。但是，尽早修复损伤、恢复受损组织和器官的完整性和功能的手术带来的结果往往不能令人满意。80年代以后，随着基础医学与循证医学的发展，损伤控制外科( damage control surgery，DCS)的救治策略逐渐发展起来，其基本模式是初始简化手术(控制出血、控制感染、避免进一步损伤和快速关腹)——ICU复苏——确定性手术，旨在避免由于致死性三联症(体温不升、凝血障碍、酸中毒)相互促进而引起的生理潜能耗竭状态和不可逆生理损伤。合理应用DCS可有效降低严重腹部外伤的死亡率。此外，随着重症医学的发展，为腹部急重症围术期的管理带来了革命性的变化，通过制定规范化、标准化、个体化的诊治流程与方法，明显提高了腹部急重症的抢救成功率。

在具体治疗方法上，近年来新的技术和方法进展亦非常迅速，介入性放射医学、B型超声指引下或内镜直视下的一些新治疗技术不断出现，并很快普及，使得许多治疗方法由手术改为非手术，明显地提高了一些危重患者或不适于手术治疗患者的疗效，如X线或B型超声引导下穿刺、置管引流治疗腹腔脓肿，X线或B型超声引导下经皮经肝胆管内置管引流( PTCD)或内镜下鼻胆管引流( ENBD)治疗某些手术有困难的重症胆管炎或用于梗阻性黄疸的术前减黄，超声内镜下经胃腔的胰腺脓肿内引流手术等。又如超选择性腹腔动脉栓塞术治疗消化道出血，肝癌破裂出血患者的肝动脉栓塞治疗等。内镜下激光、微波止血治疗胃黏膜出血，内镜下套扎或注射硬化剂治疗食管曲张静脉破裂出血，内镜下Oddi括约肌切开取石，内镜下钳取胆道蛔虫等。此外，腹腔镜外科技术的发展，也为外科急腹症的诊治增添了新的内容，随之而来的微创理念的确立与发展，已对外科医生在腹部急重症以及其他疾病的处理方面生了重要影响。总之，由于上述一系列新的诊断和治疗技术的出现，以及基础医学、循证医学的发展，使得腹部急症的诊治水平正在不断提高，并将进一步向前发展。