疼痛是一种不愉快的经历与情感上的感受，儿童的疼痛问题已越来越多地引起人们的关注。小儿的疼痛管理与成人存在诸多区别：小儿是随年龄增长而不断发育的个体，各器官的功能尚在完善、成熟过程之中；他们对疼痛的反应与情绪一直在变化，疼痛评估的难度相对较大；小儿疼痛治疗独具特征，甚至还应考虑或包括对家长的宣教并取得他们的理解与配合。小儿疼痛管理应该成为小儿麻醉医师提供的治疗中必需的一部分，即应该将疼痛管理计划整合到整个围术期管理计划之中。

引起儿童疼痛的原因有很多，不仅仅是因为患有危及生命的疾病如癌症，也可能因为创伤、手术、烧伤、感染以及暴力等原因而致；还可能因为患有疾病在接受有创检查与治疗的过程中感受疼痛；另外，还包括预防接种等。

1.小儿的疼痛的诊断和治疗比较复杂。

2.疼痛的敏感性高。年幼儿的痛阈低于年长儿，年龄越小越易感受疼痛。

3.小儿疼痛的反应强烈。

4.对疼痛的回避性强。

5.小儿不能准确地描述疼痛的性质和程度。

6.小儿疼痛的持续时间明显短于成人。

7.表达疼痛时行为夸张。

疼痛评估是处理疼痛的第一步，是制订镇痛治疗措施的基础。目前常用的疼痛评估方法包括自我评估、行为评估和生理变化评估等。

3岁以下的小儿需要通过自我描述、行为评估和生理指标进行综合评估。常用的评估方法有CRIES评分法及FLACC评分法。CRIES评分法主要适用于足月及早产婴儿外科手术后疼痛评分。CRIES评分法通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。各项相加总分最低0分，最高10分。分数越高，疼痛越严重。FLACC评分法常用于2个月～7岁患儿术后疼痛的评估，对于认知方面欠缺的儿童进行疼痛评估非常有效。FLACC评分法（表8-1）通过面部表情、腿的动作、活动、哭闹和可安慰性进行评估。各项相加总分最低0分，最高10分。评分越高表明患儿不适和疼痛感觉越明显，需镇痛治疗。

3岁以上的儿童有报告疼痛的能力，并且可以利用颜色、数字或面部表情的图片进行疼痛分级，即所谓视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）。另一种是脸谱示意图，表示不痛到剧痛，并在刻度旁边画有小儿易于理解的笑脸、愁脸或哭脸，然后让小儿指出自己在标尺上疼痛的程度。此法易被小儿理解。学龄儿童可以用数字分级方法，如无痛为0分，最痛为10分。

疼痛评估是控制疼痛的重要一环，对任何存在疼痛状态的儿童，都应该进行常规和反复的评估。

由于小儿在生理及心理上尚未成熟，因而在术后镇痛药物的应用途径及剂量、镇痛方法的选择上也与成人不同。术后儿童疼痛的程度因手术的部位、大小而有所不同。根据手术的部位及大小选择作用部位及机制各不相同的不同药物和不同的方法联合的平衡镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切、更为完善，而且可以减少各种药物的剂量，以减少其副作用。

吗啡是最常用的阿片类镇痛药。对大于1个月的婴儿，10～30μg/（kg•h）吗啡可以提供充分的镇痛，副作用小。新生儿对吗啡的清除半衰期较年长婴儿长7倍，其血浆吗啡浓度较年长儿高3倍。早产儿比足月儿对吗啡的清除慢，半衰期更长。故吗啡应用于早产新生儿及足月新生儿时需根据药物动力学差异调整剂量。对合并有呼吸暂停，肝衰或肾衰，神经肌肉病或脊柱裂的婴儿剂量调整尤其重要。由于吗啡可通过抑制呼吸、抑制咳嗽反射，以及释放组胺而导致支气管收缩，因此禁用于支气管哮喘及肺心病患儿。推荐负荷剂量：新生儿25μg/kg；儿童50μg/kg，根据患儿反应确定静脉持续输注速率10～40μg/ （kg•h）。

芬太尼的镇痛作用为吗啡的50～100倍，静注后迅速作用于效应部位，无活性代谢产物。芬太尼可经由静脉、肌注、皮下注射、硬膜外、黏膜与皮肤途径给药。常用于短期无痛性操作、手术后与烧伤镇痛。一次性给药或持续静脉输入。芬太尼用于4个月～13岁患儿的术后镇痛可出现镇静、眩晕、恶心呕吐等。静脉注射负荷量0.5～1.0μg/kg，持续静脉点滴剂量0.5～2.0μg/（kg•h）较为合适。

舒芬太尼为强效镇痛药，镇痛强度是芬太尼7～10倍，脂溶性高，易透过血-脑脊液屏障，起效迅速。小儿硬膜外术后镇痛使用舒芬太尼与局麻药罗派卡因合用，血液动力学稳定，对呼吸无抑制，能够达到满意的镇痛效果。它的治疗指数大，镇痛时间长，不良反应少，优于芬太尼及吗啡等其他阿片类药物。其安全性及可靠性为小儿硬膜外术后镇痛提供了一个新选择。推荐持续静脉输注剂量0.02～0.05μg/（kg•h）。

自1998年以来，我院对6个月以上住院患儿开展术后持续静脉输注镇痛，目前每年达到6500例。在这方面有多篇文献提供参考。使用剂量为10μg/（kg•d）的芬太尼或使用剂量为1.5μg/（kg•d）的舒芬太尼术后持续输注镇痛可保证小儿骨科、胸科、普外科等手术术后的中重度疼痛镇痛满意度达90%以上。疼痛行为评分为0～3分，镇痛效果良好，且血液动力学维持稳定。

患儿对镇痛药的需求量个体差异很大，PCA在一定程度上解决了这个问题。患儿自己控制用药量达到自己满意的镇痛水平，实现剂量的个体化，既保证了镇痛效果，又减少了副作用的发生。PCA适合年龄大于7岁或8岁的儿童。对于年龄大于7岁或8岁的儿童来说比持续静注更为安全、有效，是适用于腹部大手术的镇痛方案之一。要使PCA更为有效，首先应确立患儿对这种镇痛技术的信心，其次可以适当联合应用一些非阿片类镇痛药如非甾体类抗炎药，术后进行可能会引起疼痛的操作，如更换敷料前追加一次自控量的阿片类药物。儿童自控镇痛方案见表8-2。

尤其适于儿童腹部大手术，低浓度的少量的局部麻醉药就可以产生良好的镇痛效果，也减少了局麻药中毒的危险及运动阻滞的程度。儿童硬膜外阻滞具有良好的血流动力学稳定性，尤其是在7岁以下的小儿，即便是高位胸段硬膜外阻滞也很少发生低血压。但是从儿童硬膜外穿刺的安全性出发，通常选用的穿刺点为L _3～4。局麻药潜在的毒性反应，是儿童硬膜外给药中应注意的重要问题。许多药物及其组合适用于硬膜外间隙而提供术后镇痛，最常用者为局麻药-阿片类药物混合物如布比卡因-芬太尼；可乐定也越来越多地被选用。目前认为新生儿硬膜外持续应用布比卡因的时间应限制在24～36小时。小于4个月婴儿使用布比卡因推荐剂量不超0.2～0.25mg/（kg•h），较大的婴儿和儿童不超过0.4～0.5mg/（kg•h）。

儿童骶裂孔体表标志明显，便于穿刺，因此骶管给药镇痛比成人常用，适用于儿童下腹部手术。对于儿童下腹部小手术常使用单次注射法。常用0.25%的布比卡因0.5～1ml/kg，可以提供达T ₁₀水平的镇痛。有效镇痛时间为4～6小时，若同时使用阿片类药物或其他非阿片类药物，可以明显延长其作用时间。罗哌卡因与布比卡因相比较，其更长的阻滞时间，对运动神经的高选择性和更低的心脏毒性使之用于小儿区域阻滞可以提供更广的安全范围。比较0.25%浓度1ml/kg的布比卡因与罗哌卡因，发现罗哌卡因具有较低的运动神经阻滞发生率，但镇痛效果相似。

非甾体类抗炎药现已广泛用于儿童各种手术的术后镇痛。用于儿童的胃肠道症状较成人少见，且安全剂量范围大，故在儿童镇痛时应首先考虑。但有研究报告指出，NSAID有增加术后出血、骨髓抑制等不良反应，因此，6个月以下的婴儿及对NSAID过敏、肝肾功能障碍、消化道溃疡、有凝血功能障碍的小儿不宜使用。目前常用对乙酰氨基酚、酮洛酸、罗非昔布。

对乙酰氨基酚是NSAID的代表性药物。口服剂量20mg/kg，30～60分钟后药物浓度达到峰值。术前通过直肠给予对乙酰氨基酚栓剂40mg/kg，可以减少术后疼痛。新生儿和小婴儿23.9mg/kg的平均剂量经常导致可变的及延迟的吸收，同时也低于治疗的血浆浓度，有时20mg/kg的剂量应用于早产儿也是安全的，但注意给药的间隔要大于8小时，防止血清浓度上升过快。

酮咯酸是唯一的可经胃肠外给药的NSAID药，Sutters的研究认为酮咯酸在小儿矫形术后可以降低阿片类药需求量，且恶心呕吐等不良反应少。静脉用酮咯酸在小儿术后硬膜外舒芬太尼镇痛中能提高药效，减低副作用。

痛觉的传导可以通过以下药物在不同的作用部位进行阻断：非甾体类抗炎药或阿片类药物作用于外周伤害性感受器，降低其对伤害性刺激的敏感性；局部麻醉药在外周、硬膜外腔或蛛网膜下腔作用于传入神经通路；阿片类药物作用于脊髓或脊髓以上中枢的阿片受体。对于腹部大手术，联合应用多种方法的平衡镇痛以达到最佳的镇痛效果，而且可以使副作用的发生减至最小。