一般在内部审核第一天的上午八点进行。参加人员为组织的领导、全体内审员、向导和观察员、受审核部门负责人及主要工作人员。会议之前，与会者应在首次会议签到表上签到。首次会议一般由审核组长主持，要求准时、简短、明了，时间一般不超过半小时。会议议程主要有以下几项:

1.人员介绍　审核组长介绍审核员，受审核部门负责人介绍陪同人员，受审核部门负责人未到会应询问原因。

2.申明目的和范围，公布审核计划　审核组长明确审核的目的、审核准则和审核将涉及的部门。宣布审核计划，安排审核活动，说明有关情况。确认审核的目的、范围、准则、方法、审核日程安排及分组情况，保密承诺，公布末次会议的时间、地点和出席人员。

3.组织的管理者代表介绍医院管理体系的实施和运行情况。

4.组织的最高管理者进行内部审核动员。

5.澄清问题　审核组与受审核部门负责人进行沟通，澄清有关问题。

6.审核组长致谢，会议结束。

首次会议后，立即进入现场审核阶段。现场审核应按计划安排进行，具体的审核内容应按准备好的检查表进行。现场审核是使用抽样检查的方法寻找客观证据的过程，审核员的个人素质和审核策略、技巧决定审核效果。

审核是一个抽样过程，并限制在某时间段、某个范围内进行。所以要严格对照标准，确定审核的项目、要点和抽样方案，评价实际工作对标准的符合性。只有将收集到的审核证据与标准比较后才能得出合格与否的结论，也就是将审核中所发现的有没有、做没做、做得怎样与标准进行核对。

这是内部审核最基本的原则。没有客观证据而获得的任何信息都不能作为不合格项判断的依据，客观证据不足或未经验证也不能作为判断不合格的证据。因此，客观证据必须以事实为依据，且可陈述、可验证，不含有任何个人猜想和推理的成分。同时，客观证据必须是有效的，如文件必须经过法定批准。

即审核判断应排除其他干扰因素，包括来自审核方的、审核员感情上的影响等，始终维护审核员判断的独立性和公正性。

要按照制订的审核计划和抽样方案进行审核，当按照抽样方案未发现不合格项时，就应该转到下一个审核项目上去，不能“一查到底”。

现场评价存在着很多的不确定因素，内审员应采取一定的现场调查取证的方法，以排除这些不确定因素的影响。GB/T19011-2003质量和(或)环境管理体系审核指南6.5.4给出了从信息收集到得出审核结论的过程(图1-7)，并列举了三种收集信息的方法:面谈、对活动的观察、文件评审。结合实际，医院内部审核应采取以下五种方法，简称为“看、问、查、考、追”。

重点是审查核实规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程等各种文字材料，以及通过各种记录、数据分析和实例证明，体现工作开展、监督检查和持续改进取得成效的资料。

审核过程是一个沟通过程，是一种正式的双向沟通。通过对领导层、部门负责人和员工的访谈，可以调和审核气氛，使双方在理解、和谐的氛围中有效配合，可以围绕审核主题，从不同角度了解情况，获得审核证据和审核发现，核实、验证所获信息的真实度和准确性。提问可以根据所了解的内容，采用开放式提问、封闭式提问和思考式提问，重点是提问必须目的明确、实际适当、表示准确、层次分明，在最短的时间内，从最佳角度收集到符合审核目的的信息和证据。

内审员带着一定目的和要求，对审核现场的人员、环境、活动、资源条件等进行审视、排查、调查，旨在获得与审核目的、范围、准则有关的信息。现场查验的重点有:现场的环境、设备设施、标识、工作过程、相关记录、现场人员的工作状态等。审核员对现场查验的有用信息及时做好记录，并注意发挥受审核方陪同人员的作用，要求对方确认存在的问题并做好记录，以利于后续的整改工作。

如《三级精神病医院评审标准(2011年版)实施细则》中有一些标准对医护人员的操作提出要求。验证医护人员操作能力是否符合标准要求，就需要通过抽样考核的方法实现。例如:第二章2.3.1.1条款要求:合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任精神科急诊工作的医务人员。【C】2.承担急诊工作的医务人员经过急诊专业训练，掌握急危重症抢救技能，能够胜任精神科急诊工作。第三章3.3.2.1条款要求:医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、特殊检查、治疗洗手操作规程等)。【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，医务人员洗手正确率≥95%。根据被审核方规模大小，抽取一定数量的人员进行相关操作的考核，来验证操作能力和正确率是否符合评审标准要求。

追踪方法学是以美国为代表的部分发达国家和中国台湾地区医疗行业近几年来推行的一种医院评审评价工具。我国新一周期医院在检查方式上采用追踪检查法，强调对医疗服务管理问题的整体判断和综合判断，通过对患者就诊过程的系统观察和了解，或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状。追踪检查法将检查的重点放在过程管理上，以发现医院质量与安全管理系统中的漏洞，促进医院的持续改进活动。在三级精神病医院评审中，运用追踪检查法评价的条款要达到总标准的50%以上，重点是第二、三、四、五章标准的评价。

在看、问、查过程中，内审员应做好记录，记录审核中看到、听到的有用的真实的信息，这是审核员提出报告的证据。记录应清楚、全面、易懂;准确、具体、及时，避免事后回忆。应采用统一的《现场审核记录表》，以便审核记录的格式统一。

对所收集到的审核证据进行整理分析和筛选，从而得出审核证据与审核发现。审核发现可以为合格项，也可为不合格项，并及时将不合格项与受审核方沟通、反馈，并得到受审核方的理解与确认，可提高审核的有效性和效率。

现场审核策略是审核员在现场为收集到足够适用的审核证据而采取的审核方法。审核策略根据审核目的、要求和对象不同来选用。审核策略运用的有效性，取决于审核员的个人素质、经验和技巧。如按照质量活动操作步骤进行审核的“操作流程策略”;按照组织机构层次、职责及关系进行审核的“组织结构策略”;每次审核一个特定部门的所有活动的“选择部门策略”;审核标准中与某一过程有关的每一项活动的“选择过程策略”;针对某个问题进行原因追查的“问题溯源策略”等等。

审核发现是将收集到的审核证据与审核准则进行比较得出的审核结果。对于不符合审核准则的审核发现，审核组应认真分析，确定体系上存在的问题，开具不符合报告(表1-4)。不符合的形成，要以客观事实为依据，以审核准则为准绳。不符合项可分为严重不符合和一般不符合。当体系运行出现系统性失效、区域性失效，以及不符合的事实造成严重后果时，可判定为严重不符合;当发现的不符合对满足审核准则的要求而言，是个别的、偶然的、孤立的、性质轻微的问题时，判定为一般不符合。

对发现的不符合项进行汇总分析，找出部门或过程的薄弱环节。

内部审核不能只找缺点不谈优点，要发现并指出部门和过程中的亮点，有推广价值的可应用到相关部门或整个系统。

将上次内部审核发现的不合格与本次的不合格进行对比分析，得出体系的发展趋势，是进步还是倒退，对上次纠正措施的完成情况及有效性，还可看出体系进步或不足的具体情况。

汇总分析是针对整个体系而言的，可以得出质量管理体系的实施状况，得出审核的初步结果，是运行良好还是有待改进等。

末次会议同首次会议一样，由审核组长主持，参会者签到，做好记录并存档。各部门的管理人员或内审员可参加会议，以便更好地了解审核情况，实施纠正措施。末次会议上，审核组长回顾审核情况，发表审核总结，说明不符合项的数量及分类，并依次宣读或简述这些不符合报告，并要求部门负责人认可事实，会后在不符合报告上签字，并要求责任部门近期提出纠正与预防措施。

审核总结还应包括体系运行的有效性，与前次比较的发展趋势。会议还可澄清审核部门提出的问题。最后，由组织的最高管理者讲话，指出问题，强调纠正措施的重要性，对审核组的工作作出评论。