第二章　胰十二指肠切除术的应用解剖

十二指肠起于幽门，止于Treitz韧带，全长14～29cm，可分为上部、降部、水平部和升部4部分（图2-1）。

长约5cm。该部的左后方有肝门静脉、胃十二指肠动脉和胆管通过，与幽门的分界处有幽门前静脉通过，是外科手术分辨幽门和十二指肠的标志。

长为7.5cm。其后壁同右肾内缘、右肾蒂、右肾上腺、右输尿管、右生殖腺血管和下腔静脉右缘相邻，其间以疏松结缔组织相连，此疏松结缔组织也称Treitz筋膜。降部的内侧与胰头紧邻，两者前方之间的血管沟内有胰十二指肠前动、静脉弓。十二指肠乳头在降部后壁内侧的中部，乳头通常距离幽门8～11cm，胆总管和胰管通过乳头与肠腔相通。

亦称横部，长约12.5cm。其正中面有肠系膜上血管和小肠系膜根横跨，后面贴附于右输尿管、右腰大肌、右生殖腺血管、下腔静脉、腹主动脉及肠系膜下动脉的起始部。水平部上面紧贴胰头，二者之间的沟内有自肠系膜下动脉发出的胰十二指肠下动脉走行其中。肠系膜上动脉从胰颈下方发出同肠系膜上静脉一同跨过水平部前方中间进入小肠系膜根部。

长2.5～5cm。其后方有腹主动脉左缘、左交感神经干、左腰大肌。

胰腺是和十二指肠关系最密切的实质性脏器。胰头嵌于十二指肠环内，胰头与十二指肠降部之间有结缔组织紧密相连不易分离，且与十二指肠分享十二指肠上、下动脉弓的血供，又有胰管开口于十二指肠。因此临床上常将胰头和十二指肠作为一个整体来对待（图2-2）。

大多数解剖学家将胰腺分为胰头、胰颈、胰体、胰尾和钩状突5部分（图2-3）。钩突是胰头下部向左后方伸出的一个钩状突起，钩突与胰颈之间的凹缘为胰切迹，可作胰头、颈的分界，肠系膜上血管即沿此走行，并常有小血管连于胰头钩突，此点为胰切除术时应注意的地方。体尾部互相连续，边界不确定，故临床上常将体尾部作为一个单位，而胰头和钩突部作为另外一个单位。

嵌于十二指肠围成的C形凹内，从十二指肠内侧延伸至肠系膜上静脉的右缘。胰头与胰颈交界处的右前方有胃十二指肠动脉沟，内有胃十二指肠动脉。胰头左后方有一较深的切迹，内有肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成的肝门静脉。在胰头右缘和下缘与十二指肠之间的沟内，有胰十二指肠上、下动脉的吻合弓。胰头后面有下腔静脉、右肾动、静脉、右精索内血管、左肾静脉终末部及膈肌右脚相邻（图2-4）。胆总管胰段沿胰头后面下降而开口于十二指肠降部，在胆总管进入十二指肠前，常有一段长15～22mm与十二指肠壁并行，其间仅为结缔组织。

主胰管在胰尾附近由小叶导管汇合而成，在胰体内右行，沿途收集胰小叶的多数小导管，管径自左向右逐渐增大。在胰颈处胰管膨大，在胰头部转向后下方，向右走向胆总管，并与胆总管一起斜穿十二指肠降部肠壁，二者汇合一起，形成膨大的肝胰壶腹，即Vater壶腹，其末端狭窄，开口于十二指肠大乳头。该乳头位于十二指肠降部的后内侧壁上，距幽门8～10cm。有时胰管与胆总管直至十二指肠大乳头的开口处还未汇合一起，二者分别开口于十二指肠乳头（图2-5a，b），经常有一副胰管引流胰头下部的胰液，它沿胰管前面下行，二者之间有吻合管相互交通，开口于十二指肠小乳头，该乳头位于十二指肠大乳头前上方2cm处。

胰颈是指胰腺覆盖于肠系膜上血管上的一部分，其宽度约为2cm。胰颈的后面虽然与肠系膜上静脉和门静脉紧密相邻，其间为疏松的结缔组织，很少有回流到肠系膜上静脉和门静脉的小血管，可有一些来自胰腺的小静脉回流到门静脉或肠系膜上静脉的右侧壁，这一解剖特点为外科手术时在此部位游离、切断胰颈提供了便利（图2-6）。在胰颈后方胃左静脉从左侧注入门静脉，部分人的肠系膜下静脉从左侧注入肠系膜上静脉或肠系膜上静脉和门静脉的夹角。

胰体与胰尾之间并无明确的界限。胰体后面与腹主动脉、肠系膜上动脉的起始部、左膈脚、左肾上腺、左肾及左肾血管（特别是左肾静脉）相接触。脾静脉从左向右与左肾静脉伴行，前者居于后者上方。脾静脉紧贴在胰体的后方，并有多数的细小的胰腺静脉回流至脾静脉。脾动脉紧靠胰腺上缘，有时脾动脉亦可深在胰腺的后面。胰体的上方与腹腔干相邻，其分支肝总动脉沿胰的上缘向右走行，而弯曲的脾动脉沿上缘向左走行。由于胰腺体部与脾血管的关系密切，所以胰腺疾病时可引起脾血管的改变，如脾静脉血栓形成、受压、受包绕，引起阻塞、扭曲、破坏，甚至动脉瘤形成等。此现象可见于胰体尾部肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等，有的出现左侧门静脉高压症。

是胰腺唯一可以活动的部分，有时可抵及脾门，有时与脾门相距几厘米。在胰尾处，常有较多的细小血管分支与脾动、静脉相交通。脾脏切除、脾肾静脉吻合等手术时，均须将胰尾与脾门仔细分离以免损伤，否则可有胰液渗漏，继而形成胰腺假性囊肿或胰瘘，分离困难时亦不得不切除部分胰尾。有时因胰尾过大，深入至脾门处，导致胰尾与脾脏分离困难，因此在保留脾脏的腹腔镜胰腺体尾部切除时，应注意避免损伤脾脏及脾脏的血管，否则应联合脾脏切除（图2-7）。

胰腺钩突是胰头下部向左上方伸出的钩状突起，伸入到肠系膜上血管的后方并与肠系膜上血管之间有许多小血管交通，胰十二指肠切除时要小心结扎这些血管。由于钩突的位置、与肠系膜上血管的关系以及它的动、静脉供应，使它成为在胰十二指肠切除术中最难探查和游离的部分。因钩突发育的差异，钩突可以缺如，或延伸到肠系膜上静脉的后方。钩突发育很好的人则可以延伸至肠系膜上动脉的后方，甚至超过肠系膜上动脉并和其外膜粘连，导致切除胰腺钩突非常困难。因此胰十二指肠切除时，在肠系膜上静脉右侧或前方将胰腺肿瘤切除不可能完全切除胰腺钩突。

胰的导管系统可分为：闰管、小叶间导管、叶间导管、总排泄管即主、副胰管。与胰十二指肠切除术有关的主要是主、副胰管，主、副胰管均有一层厚的致密纤维结缔组织外膜（图2-8）。

主胰管在胰头部多与胆总管汇合，共同开口于十二指肠大乳头，此处一般在第2腰椎水平。主胰管在胰颈部的后距由右向左逐渐增大。主胰管在胰颈部的后距为1～2.9mm，从胰颈左侧界再向左1～2cm。主胰管后距为5.9～6.2mm，故行胰头十二指肠切除时，不宜在胰颈处离断行胰肠吻合术，否则易将主胰管缝扎或撕裂而导致术后胰瘘。在胰颈左侧（肠系膜血管左侧）1～2cm处离断胰体行胰肠吻合术，则可避免损伤主胰管。

主胰管向胰头越过胰颈后，主胰管即以前后方向接近90°角向深部转弯，约深入2cm后，再以接近水平方向在胰头实质内，贴近其后侧与胆总管靠拢。

胰头部3.1～5.3mm，体部2.0～3.0mm，尾部0.9～2.4mm。

2～3ml造影剂可使胰管充满。

在胰颈部由主胰管分出，在十二指肠大乳头上方2～2.5cm处（成人）开口于十二指肠小乳头。

主、副胰管的关系主要可分为6种类型。常见类型有：

约占40%，即主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠大乳头，较细的副胰管连通于主胰管，引流胰头上部胰液，开口于十二指肠小乳头。

约占25%，主胰管较粗，即主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠大乳头。无副胰管，无十二指肠小乳头。

约占17%，主、副胰管独立，不互相连通。副胰管粗大，贯穿整个胰腺，开口于小乳头；而主胰管细短，并与副胰管不相通，引流胰头下部和钩突的胰液，并与胆总管汇合开口于十二指肠大乳头。

胰十二指肠切除术后，一般情况下应找到引流胰腺体尾部胰液的主要的主或副胰管进行胰消化道重建。找到胰管后应用胰管探条或软管进行探查，可选用胰腺导管对空肠黏膜吻合，也可行捆绑式或套入式胰肠或胰胃吻合，但胰腺残端面必须用4-0Prolene线进行褥式缝合，以避免残端胰腺实质瘘和出血。在罕见情况下，找不到胰管只能行捆绑式或套入式吻合。

胆总管与胰管互相汇合后开口于十二指肠约80%，各自独立开口20%。汇合后形成Vater壶腹约占65%。共同通道长0.2～1.0cm。胰胆共同通道异常汇合方式主要分两种：①胆-胰型（BP型）：胆总管汇入主胰管，多伴有胆总管下端狭窄，易患先天性胆总管囊肿；②胰-胆型（PB型）：主胰管汇入胆总管，易患胆囊癌。

胆总管由肝总管与胆囊管汇合而成，长7～9cm，直径为0.6～0.8cm，一般不超过10mm，当超过10mm时，称胆总管扩大或增宽。胆总管可分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段四段（图2-10）。十二指肠壁内段长1.5～2cm，其胆总管壁厚而管腔较狭窄。约80%的胆总管先与主胰管汇合，构成“共同通道”，长2～7mm，再开口于十二指肠乳头；约20%的胆总管与主胰管分别进入十二指肠。胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹，称Vater壶腹。十二指肠壁内段和壶腹部外层均有Oddi括约肌包绕，对控制胆总管开口和防止十二指肠液反流起重要作用（图2-11）。

肝外胆道血供来自多条动脉，主要是胆囊动脉、胰十二指肠上后动脉、肝右动脉和门静脉后动脉。胆囊、肝总管、胆总管上部由胆囊动脉供血，胆总管下端供血来自胰十二指肠上后动脉及十二指肠后动脉分支，在胆总管后方尚有门静脉后动脉。胆总管周围的动脉分支呈轴向性分布，形成胆总管两侧的“3点钟动脉”和“9点钟动脉”。若手术时不慎损伤此两支动脉，可引起胆管壁的缺血坏死或炎症、纤维化增生造成胆总管狭窄。门静脉后动脉来自肠系膜上动脉或腹腔动脉，其出现率为90%。

胆囊动脉的来源和行径有很多变异，对外科手术甚为重要。胆囊动脉有时来自肝左动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉等，其行径可经过肝总管、胆总管的前方、后方或胆总管、胆囊管的下方等处（图2-12）。此外，肝右动脉也有变异，例如由肠系膜上动脉发出者，对这些变异手术时均应予以注意（图2-13）。