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第三节 慢性阻塞性肺疾病的护理评估
一、概述
（一）疾病概念
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。
COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均居高不下。近年来对我国7个地区20 245名成年人进行调查，COPD的患病率占40岁以上人群的8.2%。因肺功能进行性减退，严重影响病人的劳动力和生活质量。COPD造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。
（二）相关病理生理
慢性支气管炎并发肺气肿时，视其严重程度可引起一系列病理生理改变。早期病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态肺顺应性降低。病变累及大气道时，肺通气功能障碍，最大通气量降低。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿加重导致大量肺泡周围的毛细血管受膨胀肺泡的挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大；也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。如此，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，导致换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。
（三）病因与诱因
确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。
1. 吸烟 为重要的发病因素，吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2～8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。
2. 职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的COPD。
3. 空气污染 大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。
4. 感染因素 与慢性支气管炎类似，感染亦是COPD发生发展的重要因素之一。
5. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡。
6. 炎症机制。
7. 其他 自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。
（四）临床表现
起病缓慢、病程较长。主要症状：
1. 慢性咳嗽
随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。
2. 咳痰
一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
3. 气短或呼吸困难
早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。
4. 喘息和胸闷
部分病人特别是重度病人或急性加重时出现喘息。
5. 其他
晚期病人有体重下降，食欲减退等。
6. COPD严重程度分级
根据FEV1 / FVC、FEV1%预计值和临床表现，可对COPD的严重程度作出临床严重度分级（表2-1）。
7. COPD病程分期
COPD的病程可以根据病人的症状和体征的变化分为：①急性加重期：是指在疾病发展过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气促、和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，可伴发热等症状。②稳定期：指病人咳嗽、咳痰、气促等症状稳定或较轻。
8. 并发症
（1）慢性呼吸衰竭：
常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
（2）自发性气胸：
如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊。
（3）慢性肺源性心脏病：
由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。
（五）辅助检验
1. 肺功能检查
是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。
（1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV 1 / FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。
（2）第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV 1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。
（3）吸入支气管舒张药后FEV 1 / FVC＜70%及FEV 1＜80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
2. 胸部X线检查
COPD早期胸片可无变化，以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。
3. 胸部CT检查
CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。
4. 血气分析
对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
5. 其他
COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
（六）治疗原则
1. 缓解期治疗原则
减轻症状，阻止COPD病情发展，缓解或阻止肺功能下降，改善COPD病人的活动能力，提高其生活质量，降低死亡率。
2. 急性加重期治疗原则
控制感染、抗炎、平喘、解痉，纠正呼吸衰竭与右心衰竭。
（七）缓解期药物治疗
1. 支气管舒张药
包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。
（1）β2肾上腺素受体激动剂：
主要有沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100～200μg（1～2喷），定量吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。特布他林（terbutaline）气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（formoterol）等长效β 2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。
（2）抗胆碱能药：
是COPD常用的药物，主要品种为异丙托溴铵（ipratropium bromide）气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6～8小时，每次40～80mg，每天3～4次。长效抗胆碱药有噻托溴铵（tiotropium bromide）选择性作用于M 1、M 3受体，每次吸入18μg，每天1次。
（3）茶碱类：
茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小时1次；氨茶碱（aminophylline），0.1g，每日3次。
2. 祛痰药
对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索（ambroxol），30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）0.2g，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine）0.5g，每日3次。稀化黏素0.5g，每日3次。
3. 糖皮质激素
对重度和极重度病人（Ⅲ级和Ⅳ级），反复加重的病人，长期吸入糖皮质激素与长效β 2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些病人的肺功能得到改善。
4. 长期家庭氧疗（LTOT）
对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：①PaO 2≤55mmHg或SaO 2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO 255～60mmHg，或SaO 2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0.55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L / min，吸氧时间10～15h / d。目的是使病人在静息状态下，达到PaO 2≥60mmHg和（或）使SaO 2升至90%。
（八）急性发作期药物治疗
1. 支气管舒张药 药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250～500μg，通过小型雾化器给病人吸入治疗以缓解症状。
2. 抗生素 应根据病人所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。如果找到确切的病原菌，根据药敏结果选用抗生素。
3. 糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期病人可考虑口服泼尼松龙30～40mg / d，也可静脉给予甲泼尼龙40～80mg每日一次。连续5～7天。
4. 祛痰剂 溴己新8～16mg，每日3次；盐酸氨溴索3Omg，每日3次酌情选用。
5. 低流量吸氧。
6. 如病人有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节治疗内容。
二、护理评估
（一）一般评估
1. 生命体征（T、P、R、BP）急性加重期时合并感染病人可有体温升高；呼吸频率常达每分钟30～40次。
2. 病人主诉 有无慢性咳嗽、咳痰、气短、喘息和胸闷等症状。
3. 相关记录 体温、呼吸、心率、皮肤、饮食、出入量、体重等记录结果。
（二）身体评估
1. 视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分病人呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；
2. 触诊 双侧语颤减弱。
3. 叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
4. 听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分病人可闻及湿啰音和（或）干性啰音。
（三）心理-社会评估
病人在疾病治疗过程中的心理反应与需求，家庭及社会支持情况，引导病人正确配合疾病的治疗与护理。
（四）辅助检查结果评估
1. 肺功能检查 吸入支气管舒张药后FEV 1 / FVC＜70%及FEV 1＜80%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
2. 血气分析 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
3. 痰培养可能查出病原菌。
（五）COPD严重程度分组评估（表2-1）。
表2-1 COPD的临床严重程度分级
（六）COPD常用药效果的评估
1. 应用支气管扩张剂的评估要点
（1）用药剂量/天、用药的方法（雾化吸入法、口服、静脉滴注）的评估与记录。
（2）评估急性发作时，是否能正确使用定量吸入器（MDI），用药后呼吸困难是否得到缓解。
（3）评估病人是否掌握常用三种雾化吸器的正确使用方法：定量吸入器（MDI）、都保干粉吸入器，准纳器。并注意用后漱口。
2. 应用抗生素的评估要点 同相关章节。
3. 应用止咳祛痰剂效果的评估 同相关章节。
三、主要护理诊断/问题
1. 气体交换受损
与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
2. 清理呼吸道无效
与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。
3. 焦虑
与健康状况改变、病情危重、经济状况有关。
四、护理措施
（一）休息与活动
中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息，协助病人采取舒适体位，极重度病人宜采取身体前倾坐位，视病情增加适当的活动，以病人不感到疲劳，不加重病情为宜。
（二）病情观察
观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度，观察血压、心率，监测动脉血气和水电解质、酸碱平衡情况。
（三）遵医嘱给予抗感染治疗，有效地控制呼吸道感染
（四）合理用氧
采用低流量持续给氧，流量l～2L / min。提倡长期家庭氧疗，每天氧疗时间在15小时以上。
（五）用药护理
遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药，注意观察部效及不良反应。
（六）呼吸功能训练
指导病人正确进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练：
1. 缩唇呼吸 呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出。作用：提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气体排出。
2. 腹式呼吸 病人可取立位、平卧位、半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气，膈肌最大程度下降，腹部松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起；经口呼气，吸气时腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌别的腹部腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到下降。
3. 缩唇呼气和腹式呼吸训练每天训练3～4次，每次重复8～10次。
（七）保持呼吸道通畅：
1. 痰多黏稠、难以咳出的病人需要多饮水，以达到稀释痰液的目的。
2. 遵医嘱每天进行氧气或超声雾化吸入。
3. 护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流。
4. 指导有效咳嗽 尽可能加深吸气，以增加或达到必要的吸气容量；吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布，稍后关闭声门，可进一步增强气道中的压力，而后增加胸内压即增高肺泡内压力，这是使呼气时产生高气流的重要措施；最后声门开放，肺内冲出的高速气流，使分泌物从口中喷出。
5. 必要时给予机械吸痰或纤支镜吸痰。
（八）减轻焦虑
护士与家属共同帮助病人去除焦虑产生的原因；与家属、病人共同制订和实施康复计划；指导病人放松技巧。但要向家属与病人强调镇静安眠药对该病的危害，会抑制呼吸中枢，加重低氧血症和高碳酸血症。需慎用或不用。
（九）健康指导
1. 疾病预防指导
戒烟是预防COPD的重要措施，避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；指导病人要根据气候变化，及时增减衣物，避免受凉感冒。
制订个体化锻炼计划：增强体质，按病人情况坚持全身有氧运动；坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。
2. 饮食指导
重视缓解期营养摄入，改善营养状况。应制订高热量、高蛋白、高维生素饮食计划。
3. 家庭氧疗的指导
护士应指导病人和家属做到：①了解氧疗的目的、必要性及注意事项；②注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸；③氧疗装置定期更换、清洁、消毒。
4. 就诊指标
（1）病人咳嗽、咳痰症状加重。
（2）原有的喘息症状加重，或出现呼吸困难伴或不伴皮肤、口唇、甲床发绀。
（3）咳出脓性或黏液脓性痰，伴发热。
（4）突发明显的胸痛，咳嗽时明显加重。
（5）出现下垂部位水肿，如下肢等。
五、护理效果评估
1. 病人自觉症状好转（咳嗽、咳痰、呼吸困难减轻）。
2. 病人体温降至正常，生命体征稳定。
3. 病人能学会缩唇呼吸与腹式呼吸，学会有效咳嗽。
4. 病人能独立操作三种常用支气管扩张剂气雾剂的使用方法和注意事项。
5. 病人能掌握家属氧疗的方法与使用注意事项。
6. 病人情绪稳定。