第四章　临床实验室差错

人们对医疗伤害(治疗的抱怨)的认识可追溯到1991年的一份哈佛医学实践研究报道。这篇报道回顾了30 000例纽约州住院患者病例，显示出4%的患者对其治疗过程存在过抱怨，这通常被称作为不良事件(AE)。更令人震惊的是，2/3的医源性伤害是医疗差错所致，而且是可以预防的。然而，当时人们对此现象并没有引起足够的重视。

患者安全问题真正引起医学界和公众的关注是在2000年美国医学研究院(IOM)发表的一篇研究“To Err Is Human(人非圣贤孰能无过)”。这篇研究以之前纽约的研究为基础，指出在全美范围内每年有多达98 000的人死于医疗差错。尽管医疗管理者在改善医疗资源的过度使用以及使用不足的问题上付出了大量的精力，但是大多数的医生和公众对于医疗质量问题都不给予关注。因此，患者安全被提出并成为了公众关注的焦点。

尽管人们在改善医疗安全措施上已经投入了大量的精力，但是现实却是还需要更多的投入才能使医疗机构的安全达到较高的水平。这方面涌现了许多新思潮:其一为意识到了让患者更全面地参与到医疗中的重要性;另一为对透明度的需求。从医疗安全和患者为重点出发，人们认为患者有权利知道所有与其相关的治疗。详细的解释和真诚的态度是处理医疗差错的唯一方法。

另一种思潮为对监测、评估以及改良医疗活动的需求。对医疗活动持续验证的过程不仅可以确保临床医生巩固其医疗知识和技能，而且还可以帮助他们辨识薄弱的环节，及时纠正，使患者远离危险。通过是否受到过较好的培训以及是否通过某阶段的测试来判断临床医生的医疗水平高低的时代已经过去了。对这种医疗水平的维持是患者安全服务的基础。

此外，要求医院报告可避免的严重不良事件(也叫做“哨兵”事件)的呼声越来越大。假若发生了这类事件，表明医院确保患者安全的工作是存在问题的。此类型的公众责任感在美国各州正快速发展着。

实际上，通过重新设计系统可以预防差错和伤害的发生，甚至可能不发生。一个典型的事例为，让高浓度的氯化钾远离护士站，并且要求由药房工作人员将其添加到静脉溶液中，这样就消除了事故(致死)性静脉内注射问题。

患者安全依赖于临床一线工作人员(医生或护士)的力量。这通常是差错的发生环节，也是必须采取措施的环节。但是现实却是存在很多困难，即使是很简单的改良实践活动都是很困难的。改良即意味着增加额外的工作，比如个人手卫生，尽管理论无可争议，方法也非常完美，但是在大多数的医院多数医生仍然难以做到在接触患者前后洗手消毒。

不应该责备和惩罚那些出差错的个体。尽管理论是无可争辩的，几乎所有的差错都是由系统缺陷而非个体粗心所致，但是让医生和护士真正地接受这个观念，并营造出一种无责备的氛围是非常困难的。应该做到的是发现系统缺陷并加以改进，而不是责备出差错的个体。

个体并不能仅靠自身的力量完成安全的护理。著名的国际差错专家James Reason提出，安全与联系有关，与团队内合作有关。这样的团队是能获得最大的成功，比如完全消灭呼吸机相关的肺炎。但不幸的是，直到现在，在临床医学、护理学以及其他相关专业教育系统中强调的依旧是个体能力。医生和护士被教导的是如果他们将自身的工作做好就不会出现问题。若要改变这种想法需要有不同类型的教育方式，以及在医疗领域中有权威的力量来强化这种模式。

对于安全文化，许多人以不同的方式对其进行了定义。James Reason强调安全文化具有三个特征，第一个特征是一种公正的文化:人们不应该为制造了差错而受到惩罚，但是不能容忍那些故意违反和故意出错的人。第二个特征是一种报道的文化:让人们谈论差错以及报道差错的氛围必须是安全的。只有这样我们才能发现和锁定差错。第三个特征是一种学习的文化:每一成员对差错的发生都有着好奇心，调查差错，发现系统缺陷以及锁定差错。

Roberts指出，安全文化主要是一种信任的文化，每个人都要有责任心以及相互协作的精神。想要转变我们的文化是不容易的，并且不是立马能进行的。在当今大多数医院的医疗组织氛围中，开始安全文化的道路前至少需要进行6个方面的转变:

1)我们需要将差错的观点从个体问题转变到系统缺陷上，这是首要的原则。虽然我们是知道这点的，也正努力着这样做，但是我们常常很容易变成这样:“他怎么能那样做呢?”

2)我们必须将惩罚性的氛围转变为公正的文化。我们不惩罚差错，但是绝不容忍故意犯错。氛围必须是真正的无惩罚的。我们也不能将差错认作“宝物”，而应将其视作为学习的机会。另一方面我们绝不容忍那些故意犯错的人。每个人都应该有责任遵照安全活动原则进行实践活动。

3)我们需要将隐秘的转变为透明的。不要隐藏差错，我们应该讨论差错，并从差错中吸取经验教训。诚实地告知患者对其进行的治疗以及发生的问题。我们承认自身的差错，告知患者我们在自己的调查中所发现的问题，以及接下来我们为预防差错再次发生而采取的措施。类似的，我们要对大众公开化。医疗是公众的，我们没有权利隐瞒所做的事情。在安全文化中，透明性和公开性是我们做的每一件事的组成部分。

4)我们需要将“以医生为中心”的观点转变到“以患者为中心”上。在安全文化中，我们的焦点是满足患者的需求，而不是医生的需求。怎样才能知道自己的组织是真正的以患者为中心的呢?思考一个简单的问题:谁在等待?

5)我们需要将医疗的模式从“对独立、个体优越能力”的依靠转变到“相互依赖、合作、专业领域交叉的团队工作”上。在团队里，我们相互尊重，很好地一起工作，因为这个团队是较安全的，更让人满意的。同时，患者也是团队的成员。

6)责任是普遍的、相互的，并不是从上而下的。在每一个层次，我们对安全的所有方面都具有责任，而且我们期望那些在我们前面的同志也做到同样好。医院入院登记者有权利期望所有的医生和护士都遵照安全指南(如洗手消毒)，医护工作者有权利期望医院落实确保安全活动(比如药剂师的手部卫生，用药的单位剂量)的来源、规则和实践。

回到手卫生这个问题上。多数的医院都有政策要求医生、护士、技术人员、助手在接触患者前后洗手消毒。但是多数医院中实施得并不好，原因是没有团队工作。对此的配合可能是个体的责任，但是当患者陪护人员也加入了团队，更有可能发生这种不配合的情况。多数的医生及其他陪护人员并不知道怎样在团队中工作。

全面而显著地改善患者安全需要患者陪护人员加入团队工作中。仅有安全的政策，或要求个体遵照安全指南是不够的，需要团队的共同努力才能达到目标。有效的团队具有一些重要的特征:

1)明确的重点。团队不是存在于概念中，或是组织图上的元素，团队的存在是有目的的。也就是说团队为有功能性的组织，为了特殊的目的而组成的。这个目的要有明确的定义，并且所有参加的人员都必须很好地理解这个目的。

2)多学科。也许安全的医疗团队最重要的特征是这个团队中包括所有的利益相关者:每个人的贡献是其自身的人物所需要的。这个团队的组成不止包括医生护士，而且也包括药剂师、理疗师、技术人员、助手、文书以及其他对工作有帮助的人员。对患者而言，在团队工作中谁占的分量最大?是患者;当团队出错时谁受到的伤害最大?是患者;患者应不应该成为这个团队的成员之一?当然了。

3)分层的水平。团队不是“命令和控制”的组织，也不是完成领导指令的人员组合，是协作性的组织，人们为了一个问题而聚在一起，将工作做好。领导者不是独裁者，而是推进者。有时医生是团队的领导者，有时护士、药剂师或其他人来担当领导更为合适。团队中的所有成员都是必需的，医生并不比其他成员更重要。

4)相互的尊重。团队中的每一个成员都有独特的基本观念、专业知识以及看法。因此，团队中的每一个成员都必须相互尊重。在一个运作良好的团队里面，每一个声音都要听从，每一个声音都要听到，而且每一个人都要知道他们的声音是被听到了的。相互的尊重正是让团队工作令人满意之处。

5)领导能力。有力的领导能力是保证团队工作有效性所必需的。尽管相互尊重是必需的，任何人都不能使用权利主义和独裁主义，但是需要有一个人处于领导地位。此人要明确团队的目标，敦促计划的进展以及支持、鼓励和协助团队来完成任务。当然，此人可以是也可以不是医生。

团队工作对于每个产业都是制胜的法宝，它已经成为了真正的安全:商业航空、化学产品、航空交通管制、航母运作等。但是不幸的是在我们的医疗领域中团队工作并不好。

检验过程如果要考虑到选择申请，获取、分析标本，报告、解释实验室检测结果等检验全过程时，那么检测结果的不精密度是较差的。分析前阶段中的差错率可为12%～18%，分析后阶段为25%。虽然相较于实验室内所发生的差错，实验室人员对这些阶段的差错是不能“控制”的，但是从患者的观点出发应对检测全过程进行控制，并且需要团队工作来监控检测全过程。团队人员必须包括从申请开始到结果解释中涉及的所有人员。这比定位大多数的安全问题需要的团队规模更大，范围跨越了多个学科。而且更为重要的是要让该团队发挥作用!

检验医学中团队需求和团队力量的一个典型事例是对危急值的沟通。危急值的出现暗示了患者生命受到了威胁，责任医生应该立即采取措施以保护患者。团队若要开展有效的过程以确保这些危急值能恰当及时地与负责部门进行沟通，必须要确定一系列的问题。其中包括:什么样的检测结果是“危急的”?危急值的阈值是什么?结果接收对象是谁?他们需要结果的时间是一小时内、一天、一周?结果传输的方式是电脑、电话、书面还是面对面?为了让系统平稳地运作，所有的这些及其相关问题都应该考虑到，并且在团队的所有成员中必须达到共识。

但是在确定及解决这些问题前，还需处理更多基本的事宜。团队的任务是什么?所有成员是否清楚，细节是否足够详细?团队里面的成员有谁?所有包括在过程中的人员都必须参加，包括医生、护士、实验室技术人员、采样的技术人员、运输标本的工人等。

谁应该是团队的领导者?任务是否应该由不同的领导者和更小的团队进行划分，以在过程中不同的阶段中起作用?我们怎样衡量成功?系统恰当地起作用需要什么类型的数据?谁来采集这些数据?将进行怎样的沟通?团队是否有全面的组织性支持?是否有在高水平上的保证以在及时沟通每一个实验室危急值结果中开展能达到100%成功的目标过程?

团队工作为一个复杂的过程，这点是很明显的。让团队工作更为有效地接受挑战是具有重大意义的。可能在医疗保健中进行改革较其他任何领域都困难，这是因为过程的复杂性，也是因为我们对自己所做的事情观念的根深蒂固。改革可能仅会发生在每个部门掌权者和组织领导者有把握的领域。但是一旦改革成功，其回报是巨大的，这不仅仅是在将一份困难的工作做到令人满意，而且是在拯救患者的生命。如果我们做到了要求的内容，患者的安全是可以保证的。