肺癌按解剖学分为中央型肺癌，周围型肺癌两大类，小细胞肺癌大多数为中央型，中央型肺癌是起自三级支气管以内的肺癌。按其生长类型可分为：①管内型：肿瘤自支气管黏膜表面向管腔内生长，形成乳头、息肉或菜花样肿块，逐渐增长，导致支气管阻塞，可引起肺不张。②管壁型：肿瘤沿支气管壁内浸润生长，管壁轻度增厚或明显增厚。管腔不同程度狭窄，严重时也可导致肺不张。③管外型：癌瘤穿过支气管外膜，在支气管壁外形成肿块，支气管可有不同程度的狭窄。纤维支气管镜对管内型、管壁型诊断阳性高，而对管外型诊断阳性率较低 ^［1］，原因可能是纤维支气管镜活检钳在活检咬取组织时，容易挤压组织，造成细胞形态改变，细胞密集一团，病理医师难以辨认细胞形态给予明确诊断。其次在支气管镜下，管外型的支气管镜下黏膜可以无明显异常，只是支气管表现为不同程度的狭窄，操作者有时难取到真正的病变组织，但有时管外形肿瘤可浸透支气管壁，纤维支气管镜也可见到，取到病理组织明确诊断。

目前，随着人们对诊断水平及治疗规范化要求的提高，肺部肿块或结节的病理诊断日益受到重视。明确病变性质及组织学类型，对治疗方案的确定、治疗药物的选择具有非常重要的意义。近年来由于各种检查手段的不断发展，使肿瘤的早期发现、早期诊断和准确的定位已成为可能，并为肿瘤的早期治疗提供了机会，病理学诊断成为肿瘤诊断的金标准，但要精确的确定肿块的性质，判断肿瘤的预后和疗效，都有待明确的病理诊断。肿瘤病理诊断技术在肿瘤的诊断中占有十分重要的地位，还不能由其他诊断技术所取代，它不仅是目前最为精确的诊断技术，也为其他肿瘤诊断技术的可靠性提供坚实的病理学基础，起到互补作用。对周围型肺癌及部分经支气管镜、EBUS等检查未能确诊的中心型肺部肿块或结节，CT引导下穿刺活检病理学检查具有重要的临床意义，也是影像医生及临床工作者一项重要的工作内容，诊断报告不确定，不能明确肺癌分型，临床医生无从下手，无法满足诊断及治疗要求。由于支气管镜等其他检查手段的问世，大部分肺癌病人均能得到准确诊断，但对于某些周围型肺癌，纤维支气管镜检查不能到达病变位置，病人又分期较晚，不适合手术治疗，无法明确病理诊断，这时，经皮肺穿刺术就可以发挥它的优势，可以明确临床诊断，指导治疗。

经皮肺穿刺活检术已有100余年的历史，1883年Leyden首次报道采用经皮肺穿刺活检技术从一例肺炎患者身上获得了细菌学资料，3年后Menetrier采用此方法抽吸癌细胞诊断了肺癌。但在其后的很多年里，因技术上无大发展，故经皮肺穿刺活检技术未能得到推广应用。1966年Dahlgren和Nordenstrom采用透视导向和细针穿刺，明显提高了成功率，降低了并发症，使此项技术逐渐被人们所接受 ^［2］。近年来，随着影像导向设备的不断更新、穿刺针的改进以及细胞学的发展，经皮肺穿刺活检术的临床应用日益广泛，已经成为获取肺、纵隔、胸膜等部位病灶的组织学和细胞学资料的重要手段之一。

1.常规方法如痰细胞学检查、纤维支气管镜、EBUS等检查无法确定性质的肺部结节或肿块，特别是对肺外周靠近胸壁的病灶，可弥补纤维支气管镜的不足。

2.已知为恶性肿瘤，但需要有明确组织学分型，以便为放疗、化疗、靶向治疗或手术治疗提供依据。

3.肺良性病灶的确诊。

4.需要取得组织学或细胞学诊断的其他部位肺部病变。

1.凝血功能障碍的患者。

2.重症肺气肿，呼吸功能严重减退的患者。

3.肺心病、肺动脉高压的患者。

4.患有心肌梗死者。

5.涉及针道上有肺大疱、肺囊肿者。

6.肺包虫病，肺内血管性病变，如动静脉瘘、动脉瘤等。

7.不能合作或无法控制咳嗽的患者。

8.合并有肺内或胸腔化脓性病变者。

9.病人状态较差，无法耐受穿刺者。

10.对于肺内单一结节，临床考虑恶性可能性较大者，能够耐受手术者，建议首选手术治疗。

经皮穿刺针基本上分为三大类：抽吸针、切割针、切割加针吸。国际上根据穿刺针的外径将其分为不同的型号，用于胸部的穿刺针一般为16～2G，16G穿刺针的外径为1.6mm，22G穿刺针的外径为0.7mm。16～18G的穿刺针视为粗针，而21～22G的穿刺针视为细针，细针穿刺安全，并发症少，但取得组织较少，病理诊断较难。

用于获取细胞学检查标本，型号16～24G，外径为0.6～1.6mm，特点是针径细、壁薄，对组织损伤小，并发症较少，但只能取到较少标本，行细胞学检查。常见的有Chiba针、Turner针和Greene针等。

可获取组织或组织碎块用于组织学检查，口径较粗，对组织损伤大，并发症较多。常见的有Vin-Silverman针、Trucut针、Rotex针等。近年来出现弹簧式自动活检针，又称活检枪，已经取代了过去的切割针，自动活检针因生产厂家不同而略有差别，但基本结构由三部分组成，即头端带有标本槽的针心，切割外鞘和自动弹射装置，具有操作迅速，成功率高，取材满意，可减少针道种植等优点，阳性率较高，临床应用较广。

切割加针吸活检的诊断正确率较高，对肺部恶性病变分型正确率均高于单纯切割活检或针吸活检。这种差异在小病灶、远距离病灶及恶性病变中体现得更为明显。因此，切割加针吸在一定程度上提高了对肺部疾病的诊断正确率及对恶性病变组织分型的正确率。其可能的机制：①切割加针吸活检取得的肺组织标本体积大于单纯切割或针吸活检；②切割加针吸活检的取材方法是先进行切割，后进行针吸，切割取材时病变肺组织已经受到破坏，此时再进行针吸，取材较容易，且取材标本量较单纯针吸取材大，可提高取材成功率，而取材成功是诊断正确的前提条件。诊断正确率与病灶大小、病灶距胸膜远近、病变性质均有关。分析其原因：①小病灶增加了穿刺难度，轻微的角度误差则会导致针尖偏离靶点，对术者技术要求较高；小病灶随患者呼吸上下移动明显，穿刺时患者呼吸状态的改变容易导致针尖偏离病灶；小病灶易受部分容积效应的影响，当针尖紧邻病灶时易造成针尖在病灶内的假象，导致标本取在病灶周围组织，降低诊断正确率。②病灶胸膜的距离决定进针的深度，影响肺活检的难易程度，故中心型病灶较周围型病灶对活检技术要求高，诊断正确率相对较低。③良性病变异型性小、细胞形态特异性差，明确病理诊断需要较多的标本量；而良性病变细胞之间结合较紧密，穿刺得到足量标本较恶性病变困难，因而降低了诊断正确率。

经皮肺穿刺活检可在透视、超声、CT或MR引导下完成肺部病灶的穿刺活检，以CT引导下肺穿刺活检最为常用。透视可实时引导穿刺，但定位不够精确，也不能清楚显示病灶周围血管等器官的情况，目前已逐渐被其他引导设备所取代。对距离胸壁较近且瘤体较大的肿块，可用超声引导下穿刺，简单易行，并发症少。MR引导下的穿刺活检可在多轴面、任意角度的图像监视下进行，提高成功率，但需要可应用于磁场的特殊穿刺器械，临床较少应用。自Haaga于1976年首席报道CT引导下经皮肺穿刺活检以来，此项技术得到了很大的发展。它克服了常规X线的定位不准确和超声受肺部气体干扰所造成的检查局限性。在螺旋CT基础上的实时CT透视（real-time fluoroscopy）可使CT引导下经皮肺穿刺活检更加安全、快速和准确 ^［3-7］。

操作前常规检查凝血功能、血常规、心电图、胸CT平扫，部分患者行胸部增强CT扫描或MR检查，明确肿瘤与大血管的关系，根据病变部位可采用仰卧位、俯卧位、侧卧位等不同的穿刺体位，应尽量使距离病灶近的一侧胸壁向上，以便于操作。用自制导管栅条定位尺贴于拟穿刺部位，随后对拟穿刺部位以5mm层厚、5mm层间距进行扫描（较小病灶可采用2～3mm层厚和层间距）。确定最佳穿刺层面和穿刺点，并测量进针深度、角度。通过选择病变中心层面作为穿刺层面，在避开肺大疱、骨性结构（肋骨、肩胛骨等）及心脏、大血管等重要结构的前提下，以病灶距皮肤最近点作为穿刺点。在CT光标提示下，以甲紫标记出体表穿刺点。以穿刺点为中心进行常规消毒、铺无菌洞巾、2%利多卡因逐层浸润麻醉胸壁。在患者平静呼吸下按预设进针角度进针，当穿刺针接近胸膜时，嘱患者屏气后快速进针至预设深度，立即行靶层面CT扫描，核实针尖位于穿刺靶点后，即可进行针吸活检或自动活检枪取材。抽吸活检时抽吸针保持负压拔出，将内容物推到玻片上均匀涂片并以95%的乙醇固定。组织针取出有形组织条后放入10%福尔马林内固定。患者术后进行常规胸部CT扫描，观察有无气胸等并发症发生。术后留观2～4小时，所有患者24小时后复查胸部正侧位片。

经皮肺穿刺活检对肺内良性病变诊断的准确性在80%以上，对恶性病变诊断的准确性在90%以上 ^［8］。影响CT引导下肺部病变穿刺活检诊断准确性的因素包括病灶的大小、病灶的良恶性、病灶的深度、穿刺针类型及粗细等。小病灶的诊断准确性低于大病灶；良性病变活检得到足量标本较恶性病变困难，同时良性病变异型性小，细胞形态特异性差，因此良性病变活检的诊断准确性相对低；中心性病灶较周围性病灶穿刺活检技术要求高，下肺野病变受患者呼吸状态影响大，对穿刺的准确性有一定影响；穿刺针类型及粗细对诊断准确性的影响取决于取得的样本量；另外患者配合情况及病理学医生诊断水平也是影响诊断准确性的潜在因素 ^［9-15］。

提高CT引导下经皮肺穿刺活检的准确性，应注意以下几点：

1.穿刺前认真仔细阅读胸部CT增强扫描片，一定要分清血管、强化和病灶强化，最好选择病灶显示最大的层面为穿刺靶部位 ^［16］。准确选择病变的最佳平面，同时兼顾易操作性，这样可减少并发症的发生率。

2.尽量采取肿瘤组织周围部分，一般不要采取肿瘤的中心部，由于肿瘤的中心部，特别是大的肿瘤常常会出血坏死，对病理诊断会造成困难，肿瘤组织周围部分有时会发现肿瘤由正常到恶变的移行过程，对确定肿瘤的组织学类型以及探讨其组织发生会有帮助。

3.动作要轻柔，尽量缩短每次穿刺时间；一次性穿刺切割组织，避免拉锯式重复穿刺。一次性半自动活检针只能用一次，这很重要。螺旋CT，尤其是64层螺旋CT具有三维重建功能，可以观察病变与周围组织，尤其是心脏、大血管的关系，避免误穿导致大出血可能 ^［17］。

4.穿刺前应充分与患者沟通，消除患者的恐惧、紧张心理，必要时使用镇静、止咳药物，使其积极配合操作者，提高穿刺准确性。

5.患者体位应选择比较舒适、固定的体位，避免穿刺过程中患者晃动，影响穿刺准确性。

6.病变合并肺不张时，应注意将二者区分开，穿刺肿瘤组织才能取到病理。

7.穿刺标本应及时固定，及时送检。

为经皮肺穿刺术后最常见的并发症，发生率为15%～60%，需要治疗者约为5%～25%，平均为7% ^［15］，气胸发生与患者年龄、病灶位置、肺部原有的基础疾病、穿刺针的选择、穿刺中的多次操作等因素有关 ^{［18～20］}。小量无症状气胸不必处理，可自行吸收；压缩大于30%或患者症状明显的应进行治疗，可放置引流管引流或做胸腔闭式引流 ^［19］，一般3～4天气胸消失，可拔管。

如切割针损伤肺内较大的血管常导致局部肺出血，在肺内形成局限性血肿，一般不需要特殊治疗即可自行吸收。咯血发生率约5%，系穿刺针道与小气道贯通所致，多表现为血色痰，一般不需特殊处理，若咯血量大，可用止血药物。

极为少见，可引起心肌梗死、心律不齐、脑卒中及死亡，引起体循环空气栓塞的机制可能是：穿刺针中的空气直接进入血管或由于穿刺活检后形成医源性支气管-静脉瘘或肺泡-静脉瘘。一旦怀疑空气栓塞，应让患者采取左侧卧位或垂头仰卧位以阻止左心房残余气体进入体循环，并立即吸入100%纯氧以促进气栓吸收，随后转入高压氧舱进一步治疗。

发生率约为0.012% ^［21］，为防止肿瘤细胞针道种植转移，抽吸活检后拔针时应保持轻度负压，切割活检后拔针时应以套管保护好针芯，避免活检获取物沿针道脱落。

总之，CT引导下定位经皮肺穿刺活检是一种安全、简便、准确率很高的诊断手段，并发症较少，在国内得到越来越多的临床及放射医生的认可，在有条件的单位可以广泛应用，但在应用的过程中要选择不适合手术的病人，如临床考虑为恶性肿瘤，且适合手术治疗，即使无法明确病理学诊断，应首选手术治疗。

自1976年Chcm drasekher等在超声引导下经皮肺穿刺活检术获得成功后，随着介入性超声技术的迅速发展，B超引导下经皮肺穿刺的技术已日趋完善并得到广泛普及。近年来自动弹簧载活检针（又称活检枪）由切割针发展而来，与经皮肺穿刺比较具有方便快捷，易于获取组织学标本，诊断阳性率高的优势，在临床工作中广泛应用 ^［22］。

彩色多普勒超声引导下经皮肺穿刺活检（ultrasonography-guided percutaneous biopsy，US-PCNB）是诊断及鉴别肺部占位性病变性质的一种有效微创检查方法，该方法将病理学与现代医学影像学技术有机结合，微创直接获取病变组织标本，有利于病理诊断，为指导临床治疗服务，不仅确诊率高，而且创伤小，并发症较少，在明确周围型肺癌的诊断中占有明显优势 ^［23］。US-PCNB操作过程中在显示器下监控进行，探头可以自由转动，灵活性较强，可以选择出最佳穿刺角度，并且能较清晰显示病灶周围的血管和器官，可避开重要器官和测定肿块与皮肤的距离，有利于选择出最短和最安全的进针路线，获得病理标本，明确病理诊断 ^［24］。

方法

1.穿刺前常规行凝血常规、血常规及心电检查。

2.仔细阅读CT片，初步确定病变部位，彩色B超进一步精确定位，了解肿瘤血供以及有无液化坏死灶，避开动脉供血区、液化灶区，避开大动脉、支气管。明确进针位置和方向后。

3.常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾，以2%利多卡因5ml由穿刺点皮肤逐层浸润麻醉至胸膜，在探头引导下进针到肿块表面，按活检弹簧拔针，取得穿刺组织。术毕拔出活检针，无菌纱布覆盖穿刺点，局部按压，卧位休息24小时，术后常规止血及监测血压、脉搏、呼吸。24小时后摄X线胸片检查有无气胸或血胸，如有症状，可随时检查。

穿刺注意事项

（1）穿刺前必须参照胸部X线、CT或MRI检查结果，了解病变部位、性质，选择适当的穿刺体位。

（2）严格掌握适应证，选择肿块应位于肺外周部，尽量避免穿刺肺门及纵隔旁肿块，以免造成血管及器官的损伤。

（3）穿刺前应用彩超测量穿刺部位、穿刺方向及进针的深度。在保证安全的情况下应进行多点及扇形取材，避免进入液化坏死区域，以免造成假阴性结果。

（4）选择合适的活检穿刺针可减少并发症发生。

（5）合并胸腔积液患者嘱其调整体位，以使胸腔内液体重新分布并成为透声窗；穿刺针进入肺组织时嘱患者屏住呼吸，以免损伤周围肺组织。

（6）彩超能较准确地显示肿块内的血流分布和血管走行情况，在血供丰富部位、肿块边缘取材，活检阳性率较高；肿块较大，中心伴有坏死时应避免。

（7）穿刺路径尽可能避开大血管或大气管，以免发生大咯血及气胸等并发症。

总之，超声引导下肺及胸膜病变穿刺活检术具有微创、简便易行、穿刺过程动态实时、安全微创、无放射性损伤、取材成功率高、并发症少、价格低廉等优点，但是由于有肺气和骨骼的遮挡，与CT比较，对患者的选择受到一定的限制，所以二者要互相补充，在临床工作中灵活运用，提高诊断阳性率。