上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第十五节 登革热和登革出血热
【概述】
登革热（dengue fever，DF）和登革出血热（dengue hemorrhagic fever，DHF）都是由登革病毒（ dengue virus，DENV）引起的虫媒病毒性传染病。登革热的主要临床表现为发热、头痛、肌痛和关节痛。登革出血热则以高热、出血、易休克和高病死率为临床特征，若伴有休克，即称之为登革休克综合征（dengue shock syndrome，DSS）。
【病因及流行病学特征】
登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，基因组为单股正链RNA，含3种结构蛋白和7种非结构蛋白。膜蛋白M和包膜蛋白含有保护性抗原；非结构蛋白NS1亦可诱生高价保护性抗体。登革病毒有4个血清型，每个血清型又分为不同的基因型。全球登革热发病率在过去50年中已增加30倍，每年约有5千万人次感染。流行区域主要在东南亚、拉美和非洲南部地区等热带和亚热带地区。人、低等灵长类动物和蚊是登革热病毒的自然宿主。患者和隐性感染者是主要传染源，在发病前1天至病后5天内的病毒血症期传染性最强；轻型患者不易被发现，且数量远多于典型患者，是更为危险的传染源。主要传播媒介为埃及伊蚊和白纹伊蚊。多为输入性流行，发生在高温多雨季节。我国病例多发生在3～11月份，7～9月达到高峰。人群普遍易感，感染后可获同型持久免疫力。再次感染异型病毒后较易发生登革出血热和登革休克综合征。
【诊断】
1.流行病学史
居住在流行区域，或病前15天内去过流行地区，或有野外丛林活动史；在流行季节发病。
2.临床表现
潜伏期为2～15天，一般为5～8天。
（1） 登革热
1） 典型登革热：①发热期：急性起病，体温快速升高达39.5℃～41℃，常伴有寒战；周身疼痛包括头痛、眼眶后痛和周身肌肉与骨关节痛；热初1～2天内可见短暂皮肤结膜充血和全身散在斑疹；半数以上有轻度浅表淋巴结肿大，束臂试验阳性，部分有相对缓脉，少见肝肿大。②缓解期：多于病后4天迅速热退，症状减轻或消失，历时1～3天。部分患者就此病愈。③出疹期：病后4～7天再次高热伴初期症状，并出现全身麻疹样皮疹或斑丘疹至手心和足心，1～5天后消退，很少脱屑。部分患者有四肢或腋窝瘀点或瘀斑，偶有牙龈或鼻出血，罕见消化道出血。
2） 轻症登革热：多见于婴幼儿。突起发热，体温较低，周身疼痛较轻，伴鼻咽部炎症和轻咳，浅表淋巴结肿大，常无出血，皮疹少，持续1～5天。
（2） 登革出血热：
初期有登革热样表现，在病程中出现下述重症表现：①出血：皮肤瘀点向瘀斑和紫癜发展，继之可有消化道出血、鼻出血、子宫和阴道出血，偶有肺出血，罕见颅内出血；②休克：多于病程4～5天出现，与出血量可不平行；③中毒性脑病：表现为意识改变、肌张力增强、惊厥、呼吸衰竭和昏迷等；④肝大：大多数有肝大伴轻触痛，休克者几乎均有；⑤浆膜腔积液：最多见于胸腔，还可见心包积液；⑥腹痛：约半数有明显腹痛，以脐周和上腹部多见。
3.并发症
（1） 急性血管内溶血：
见于海南地区病例，发生率约为1.5%，表现为寒战、发热、腰痛、血红蛋白尿、血红蛋白急剧下降和黄疸。
（2） 神经系统并发症：
约0.5%有精神障碍，大多短期内恢复，个别反复发作达半年以上。其他包括继发性癫痫、吉兰-巴雷综合征、急性脊髓炎、面神经瘫痪及神经性耳聋等。
4.实验室检查
（1） 血常规：
登革热患者白细胞总数常减少，可降至4×10 9/ L以下，血小板大多正常或轻度减少（70×10 9/L～100×10 9/L）。登革出血热时约半数患者白细胞总数和中性粒细胞增高伴中毒颗粒；2/3有血小板减少；血细胞比容增加（血液浓缩）。
（2） 血生化、凝血功能和免疫学检查：
约1/3登革热病例有轻至中度转氨酶升高。登革出血热病例可见白蛋白降低、转氨酶和尿素氮增高、酸中毒等。血纤维蛋白原下降，凝血酶原时间和部分活化凝血酶原时间延长；血清补体下降。
（3） 病原学检查
1） 血清学检查：初次或二次感染登革病毒，ELISA法检测特异性IgM均有早期诊断价值，起病后3～5天阳性率为50%，5～10天可达80%～99%。双份血清特异性IgG或血凝素抑制试验（hemagglutinin inhibition test，HI）抗体滴度4倍以上增高有诊断意义。
2） 病毒分离：在发病后5天内收集血清、血浆、白细胞或尸检肝、脾及淋巴结组织样本，采用颅内和腹腔联合接种于乳鼠，观察其临床疾病表现；或接种于敏感细胞，观察细胞病变，特异性单克隆抗体可对病毒进行鉴定。
3） 病毒抗原和基因检查：起病后5天内取全血或组织，采用ELISA法可直接检测样本中病毒抗原。采用RT-PCR法检测病毒核酸，可用于鉴定病毒型别。
【鉴别诊断】
1.肾综合征出血热
参见本章第十四节。
2.钩端螺旋体病
鉴别要点：①有疫水接触史；②腓肠肌疼痛和压痛明显；③常有尿蛋白和管型；④对青霉素治疗有特效；⑤病原学检查。
3.立克次体病
鉴别要点：①恙虫病有特征性焦痂或溃疡；②外斐反应阳性；③对氯霉素和四环素类抗生素治疗有效；④病原学检查。
4.恶性疟疾
直接在血涂片或骨髓片中寻找疟原虫就可确定诊断，必要时可采取抗疟疾药诊断性治疗帮助鉴别。
【治疗】
主要是对症治疗。
1.登革热的治疗
（1） 一般治疗：
卧床休息，多饮水，宜营养丰富和易消化的流质和半流质饮食，注意眼部、皮肤和口腔清洁，避免感染。
（2） 对症治疗：
维持水电解质平衡；退热（避免使用阿司匹林）；止痛；有出血倾向者常规给予维生素K、C等。
2.登革出血热的治疗
（1） 病情监测：
包括生命体征、血小板计数与血细胞比容和病情变化，以了解血浆外渗程度和及早发现休克。
（2） 持续高热和血液浓缩时补液：
纠正水、电解质和酸碱失衡。
（3） 纠正休克：
参见本章第十四节。
（4） 大出血处理：
①止血剂：可选用酚磺乙胺、卡巴克络、维生素K和大剂量维生素C；局部填塞止血和使用局部止血剂；②补充凝血因子：输注冰冻血浆，冷沉淀物或凝血酶原复合物；③输注血小板，1U血小板可提高血小板计数（5～10）×10 9/L。
（5） 控制脑水肿：
①亚冬眠疗法，特别适合于脑水肿伴高热者，首先给予复方氯丙嗪（等量的氯丙嗪和异丙嗪）1mg/kg肌内注射，同时1mg/kg静脉注射，以后每2～4小时注射1次，肌内注射或静脉注射持续8～12小时；同时头部加敷冰袋或冰帽，温湿毛巾敷于腋窝、腹股沟等大血管走向部位。②脱水疗法：常用20%甘露醇，0.5～1g/kg，每4～8小时1次静脉注射。心功能不全者宜用利尿剂。③皮质激素：地塞米松 0.5mg/kg，每12小时1次。④氧疗和辅助呼吸，必要时行机械通气。
（6） 防治DIC：
消除DIC诱因如防治休克和纠正酸中毒，当纤维蛋白原和D-二聚体增高时应尽早使用低分子肝素钙，75U/ kg加入等渗氯化钠100ml静脉滴注，1小时内滴完；当纤溶亢进时则宜选用抗纤溶制剂和补充凝血因子。
【预防】
1.管理传染源
早期诊断和及时隔离患者于有防蚊设施的房间内至病后1周。
2.阻断传播途径
进行群众性灭蚊活动如消灭伊蚊滋生地和放养食蚊鱼诱导灭蚊和药物灭蚊等。
3.保护易感人群
主要是加强疫区的个人防护。目前尚无可供临床使用的疫苗，研制中的新型四联登革热疫苗对3种登革热病毒株有预防效果，Ⅱ期临床试验接种者抗体阳转率为88%，预期在未来数年内投入临床使用。
➢附：登革热的诊治流程图
