输尿管结石诊断治疗指南

输尿管有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。

影像学上将输尿管分为三段：上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。

本指南将输尿管结石分为三类：直径<5mm的结石、直径为5-10mm的结石以及直径>10mm的结石。

输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。

分为x线阳性结石和阴性结石两种。

输尿管结石的形成病因与肾结石病因大致相同。

1. 超声（推荐）

2. 非增强CT扫描（Non-contrast CT，NCCT）或者CTKUB（Unenhanced CT of the kidneys，ureters and bladder）（推荐）

3. 腹部平片（KUB）（推荐）

4. 静脉尿路造影（IVU）（推荐）

5. CT增强+三维重建（CTU）（可选择）

6. 逆行肾盂造影（RGP）（可选择）

7. 磁共振尿路成像（MRU）（可选择）

8. 输尿管镜检查（可选择）

9. 放射性核素（可选择）

输尿管结石的治疗原则是最大限度的去除结石，恢复输尿管腔尿液引流的通畅性，缓解肾绞痛，控制尿路感染，保护肾功能。

治疗输尿管结石的方法有：观察结石自行排出、药物排石治疗（MET）、冲击波碎石（SWL）、输尿管镜碎石术（URS）、顺行经皮肾镜碎石术（PNL）、腹腔镜取石术和开放手术。

（1） 结石直径0.5cm～1.0cm，其中以0.6cm为适宜；

（2） 结石表明光滑，无明显的嵌顿或梗阻，停留于局部少于2周；

（3） 结石以下输尿管无梗阻；

（4） 经皮肾镜、输尿管镜碎石术后及SWL后的辅助治疗。

① 饮水：适量多饮水，保持每日尿量2000ml以上。

② 适当运动。

①α-受体阻滞剂：

② 碱性枸橼酸盐：

③ 钙离子通道拮抗剂：

④ 别嘌呤醇：用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者。

单纯排石治疗的疗程以维持在1～2个月以内为宜。

在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行SWL，对直径<10mm上段输尿管结石首选SWL，对直径<10mm下段输尿管结石首选SWL或URS，对中段输尿管结石可选择SWL或URS。

妊娠；未纠正的出血性疾病；未控制的尿路感染；严重肥胖或骨骼畸形影响结石定位；结石附近有动脉瘤；结石以下尿路有梗阻。

一般不主张SWL时放置输尿管支架。但是，对于孤立肾输尿管结石患者，插管可避免发生急性输尿管梗阻。

① 冲击频率和能量：推荐治疗输尿管结石时冲击频率为60次/分钟。开始治疗时采用低能量，逐渐增加到推荐的最大能量级。

② 治疗次数和治疗间隔：间隔的时间以10～14天为宜。经过2～3次的治疗无效时，可改行URS或PNL治疗。

③ 不同碎石机的特点：按定位系统可以将目前用于临床治疗的碎石机分为超声定位、X线定位及X线超声双定位碎石机；目前碎石机的冲击波源有液电式、电磁式和压电晶体式三种，其中以液电式和电磁式冲击波源为主。

① 输尿管硬镜的物理参数

常用的半硬性输尿管镜的末端为6-8F，器械通道为2.2-5.5F。

② 不同口径输尿管硬镜的选择

输尿管镜手术尽量选用小口径的输尿管镜，能提高进镜成功率。

③ 操作方法

1） 适应证：输尿管下段结石；输尿管中段结石；SWL失败后的输尿管上段结石；SWL 后的“石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难者。

2） 禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿路狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难。

3） 术前准备：预防性使用抗生素，手术间常规配备X线透视和/或超声设备。

4） 麻醉：脊髓麻醉（连续硬膜外麻醉、腰麻）或者静脉麻醉\局麻。

5） 操作方法：患者取截石位，先利用膀胱镜或输尿管镜找到输尿管开口，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下导入输尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。

① 输尿管软镜的物理参数

输尿管软镜的直径介于6.75至9.9Fr之间，前端弯曲角度可以双向调节，上弯可达到130° 至275°，下弯160°至275°，有的软镜还具有二级主动弯曲能力。各型软镜的操作通道均为3.6F左右，在使用3F的器械时仍可保证足够的液体灌注。

② 操作方法

适应证：输尿管结石，尤其是输尿管上段结石；伴有输尿管扭曲、硬镜不能到达结石部位的患者；极度肥胖的患者；伴有轻度出血倾向或不能停用抗凝药物的的患者。

禁忌证、术前准备、麻醉：同输尿管硬镜碎石术。

操作方法：在X线监视下，使用膀胱镜或输尿管硬镜向输尿管内插入2根导丝至肾盂，一根作为工作导丝可置入输尿管软镜或软镜输送鞘；另一根为安全导丝，术中全程留置于肾盂内。

③ 输尿管镜碎石术的常见并发症

1） 术中并发症

输尿管黏膜撕脱。

输尿管、肾盂穿孔。

2） 术后并发症

尿脓毒症以及感染性休克。

① 电视影像监视系统。

② 引导导丝：斑马导丝、超滑导丝等。

③ 取石钳。

④ 阻石器械：包括套石篮、输尿管管路封堵器等。

⑤ 引流导管：如直输尿管导管、输尿管单J管、输尿管双J导管等。

⑥ 灌注泵。

⑦ 输尿管扩张器。

⑧ 输尿管扩张鞘。

输尿管镜碎石器械有气压弹道碎石、超声碎石和激光碎石。

① 结石锥或锥型导丝（Stone cone）

② 阻石网篮（Ntrap）

③ 可多层折叠阻塞膜（PercSys Accordion）

④ 利多卡因凝胶

⑤ 套石篮（The Escape TM nitinol stone retrieval basket）

⑥ 近端气囊（Passport Balloon）

⑦ 真空负压吸引装置

⑧ 头高臀低位

① 输尿管镜碎石后留置双J管的必要性

输尿管镜碎石术后放置双J管的指征包括：a.术中发现输尿管穿孔；b.结石被大量炎性息肉包裹或合并输尿管炎性狭窄；c.残留结石直径大于0.5厘米；d.合并尿路感染。

② 留置双J管注意事项

a. 术中置入双J管应尽可能使远端卷曲位于患侧输尿管开口旁，避免越过膀胱中线到达对侧空间，两端盘曲应尽量完全，避免末端扎向组织黏膜；

b. 在保证双J管安全性和有效性的前提下，尽早拔管；

c. 留置双J管期间应嘱患者尽量少活动，勤排尿，保证膀胱内低压，从而减少异物刺激引起的并发症；

d. 如症状频繁，必要时膀胱镜检查并发症原因，调整双J管位置。

1） 输尿管上段结石；

2） SWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石，包括尿流改道患者；

3） 结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重；

4） 合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN）一并处理者。

1） 未纠正的全身出血性疾病；

2） 严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者；

3） 未控制的糖尿病或高血压病；

4） 结石近端输尿管扭曲严重者；

5） 服用抗凝药物者，需要停药2 周，复查凝血功能正常者才能安排手术。

① SWL和输尿管镜PNL取石失败的输尿管结石；

② 合并输尿管或邻近组织其他病变需要同时处理；

③ 长径大于1.5cm，需行多次SWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计SWL或输尿管镜治疗比较困难。

① 未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药1-2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。

② 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。

③ 未控制的糖尿病和高血压。

④ 合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。

① 腹腔镜手术

② 开放手术

① 尿漏：引流后多数能自行停止。

② 输尿管狭窄：定期作输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术。

③ 出血及脏器损伤。

妊娠期输尿管结石的临床症状主要是患侧腰腹部疼痛（72.22%）伴恶心呕吐（25.31%）、肉眼或镜下血尿（1.85%）。

选择诊断输尿管结石的方法必须同时考虑对孕妇及胎儿安全性的影响。超声检查仍是诊断输尿管结石的一线检查方法，放射检查不建议作为妊娠期泌尿系结石常规诊断技术。MRU可作为明确妊娠合并输尿管结石的检查方法。

妊娠期输尿管结石的治疗以保守治疗更适合。对于保守治疗效果不满意的患者，选择输尿管双J管置入引流为外科干预治疗的首选治疗方法。

小儿输尿管结石的典型症状是腰腹部疼痛，可伴有血尿，超声检查是小儿泌尿系结石最重要的检查手段，小儿尿路结石较少考虑采取侵入性检查手段。

直径小于3mm的小儿远端输尿管结石大多数可自行排出体外，4mm或更大的远端输尿管结石可能需要腔镜治疗。开放手术往往是因为需要同时修复上尿路畸形时才被采用。

移植肾输尿管结石需要与急性排斥反应相鉴别，急性排斥时使用利尿剂后尿量增加，而尿路结石形成时常对利尿剂无反应。

移植肾属于孤立性功能肾，其结石的处理原则与孤立肾输尿管结石的处理相似，总的要求是尽快解除梗阻、恢复肾功能。手术要求侵袭性小、对肾功能的影响小。

尿流改道术后继发的输尿管结石，与普通输尿管结石的处理原则一致。随着腔内碎石技术的不断完善，大多数学者都主张应用经皮肾镜等微创的方法处理尿流改道术后继发的结石。由于尿流改道术后输尿管开口位置的改变，经输出道逆行插管很难成功，X线辅助经皮肾穿刺无法准确定位，因此大多情况下宜采用超声定位。微通道经皮肾穿刺下输尿管软镜结合钬激光碎石术，是治疗尿流改道术后输尿管结石安全有效的方法。术中如发现输尿管吻合口狭窄，可同时行腔内手术处理。

超声检查可作为首选，CT平扫对全泌尿系统结石都能够准确诊断；KUB能够诊断3mm以上的X线阳性结石，一般不选择IVU检查；输尿管逆行插管造影在其他方法无法施行或不能明确诊断时选择性应用。

孤立肾输尿管结石的治疗原则是争取在最短的时间内解除梗阻因素，以利于肾功能的恢复。早期诊断、早期处理是治疗孤立肾上尿路结石并发急性肾功能衰竭的基本原则。

（1） 体外冲击波碎石（SWL）

（2） 输尿管镜技术

（3） 经皮肾镜碎石术（PNL）

（4） 后腹腔镜取石术（RLUL）

（5） 开放手术

超声检查发现患者存在着输尿管结石而X线检查没有发现肯定的结石阴影时，应该考虑存在着尿酸结石的可能性。

输尿管尿酸结石的治疗除了适合于一般输尿管结石治疗的原则和方法以外，还可以通过碱化尿液的溶石方法来治疗。尿酸结石在pH>6时便能逐渐溶解。

临床上胱氨酸结石少见，主要是依赖结石的成分分析而作出正确的判断。

输尿管腔内碎石技术包括钬激光碎石、超声波碎石、气压弹道碎石等方法，粉碎胱氨酸结石的效率高。药物溶石可用于治疗胱氨酸结石或用于SWL、PNL、URS和开放性手术取石后的辅助治疗。口服药物常不能溶解胱氨酸结石，但经皮肾插管冲洗的药物溶石效果较好。

（1） 与术中术后并发症密切相关的危险因素

结石位置（上段结石）、术中结石粉碎程度不足（残石直径大于3mm）、较大的结石（直径大于10mm）、结石嵌顿（明显增加输尿管穿孔风险）、体外冲击波碎石史（结石质地硬，输尿管水肿）、手术时间长（大于90min）、术前合并感染是术中术后并发症的危险因素。另外男性、高龄患者也是危险因素之一，增生的前列腺会影响进镜的角度，增加手术难度。也有作者调查显示，在规模较小的医院并发症率明显高于大医院。

（2） 增加围手术期感染的危险因素（附表）。

（3） 输尿管结石合并高危因素的处理

① 输尿管结石合并感染

先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。待感染控制后，再行碎石或者取石。

② 输尿管结石合并急性肾衰

处理原则是尽早解除梗阻、引流尿液、改善肾功能。

从手术安全的角度考虑，以下的情况不适合首选输尿管镜碎石术：

① 全身中毒症状严重，并发心功能衰竭，血BUN>28.9mmol/L、Cr>450.8µmol/L、血钾>6.5mmol/ L。患者应先行血液透析1～2次，待全身情况改善后再手术。

② 结石伴严重感染，尤其免疫力低下者，应首选膀胱镜逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后，再处理结石。

① 输尿管穿孔、黏膜下假道

② 输尿管黏膜剥脱、断裂

③ 肾脏损伤

④ 膀胱损伤

⑤ 出血

⑥ 结石移位

① 严重感染、发热

尿脓毒症发生原因常为：a.术前尿路感染未控制；b.手术操作未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格，c.术中液体灌注压力过高，导致肾孟急性扩张，肾实质返流、冲洗外渗等引起急性肾孟肾炎、尿渗性腹膜炎；d.术中损伤输尿管粘膜甚至穿孔，导致尿外渗。e.术后引流不畅，尿路梗阻；f.合并糖尿病等慢性疾病。

② 严重血尿

③ 双J管位置不正、移位

④ 尿外渗

① 膀胱输尿管返流

② 输尿管狭窄

③ 输尿管支架存留、内缩或断裂

④ 输尿管支架结石形成

⑤ 腰痛、肾绞痛

⑥ 肾周积液并肾周感染

输尿管结石治疗的目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和并发症、保护肾功能并预防其复发。因此，残余结石、并发症的发生情况、肾功能的恢复情况和预防性治疗后的代谢性监测是输尿管结石治疗后随访的主要项目。

输尿管结石治疗后应该定期复查X线片、超声波检查或者CT扫描，了解结石是否完全排出、患肾功能是否恢复。

直径小于4～5mm的残石碎片可以进行合理的随访，而对于直径大于6～7mm的残石碎片可以继续选择体外冲击波碎石、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术治疗或腹腔镜治疗。

输尿管狭窄可留置双J管、输尿管镜直视下气囊扩张术、输尿管狭窄内切开、狭窄段切除端-端吻合术、输尿管膀胱再植术或手术切除瘢痕等治疗。