星期五下午18∶00，张护士1人值班，其他护士均在治疗室旁的会议室内开会。王医师打电话到护士站，请当班张护士安排一个床位，准备接收一位患者刘某，张护士做好了接收患者的准备。18∶10，患者刘某入院，医师临时医嘱录入各项检查组套，但手写临时医嘱：注射用水2ml＋注射用甲氨蝶呤10mg肌内注射，且未将此医嘱录入计算机，张护士给王医师打电话，请他将注射用水2ml＋注射用甲氨蝶呤10mg肌内注射的医嘱录入计算机，王医师回复“好”之后，张护士继续为患者进行入院宣教、叮嘱患者勿外出等工作。此时又有两名患者住院，张护士就去接待另外两名患者了。18∶30左右，张护士再次给王医师打电话。19∶00左右，王医师已上手术台，暂时无法到场，张护士不得不打电话给另外的医师李医师，李医师说“我早就下班了，马上回家”，护士回复医师“别让我为难，今天开会还在说不让护士帮忙录入计算机医嘱的事”，但医师仍未到场。因科内护士会议仍未开完，张护士就拿着病历去问正在开会的其他同事，大家均同意执行。药房甲氨蝶呤有每盒5mg和每盒0．1g两种剂型，张护士于是自行在计算机上录入了医嘱，并且催促运送中心到药房拿回了一支0．1g的甲氨蝶呤。张护士将0．1g当成10mg，注入2ml注射用水，为患者行深部肌内注射（实际用量比医嘱用量扩大了10倍）。护士对患者交代了甲氨蝶呤的注射反应及副作用后离开病房。患者注射后反应强烈，经积极抢救治疗，转危为安。

临床过失。

1．直接原因　张护士药品常用剂量的换算知识欠缺，0．1g换算成10mg，甲氨蝶呤10mg被执行成甲氨蝶呤100mg，剂量大了10倍。

2．科室人员安排不合理。该科只有一个P班护士值班，值班医师上手术台，病房既没有其他护士也没有其他医师，护士配药无人进行双人核对。

3．医师未将医嘱直接录在计算机上。《护理管理工作规范（第4版）》医嘱护嘱执行制度规定“医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医师将医嘱直接书写在医嘱本上或计算机上。为避免错误，护士不得代录入医嘱”。

4．护士存在逾权行为。因医师不及时录入医嘱，导致护士不得不按照医师的手写医嘱代录入计算机医嘱，否则药物无法取回。

5．护士违反了医嘱的双人核对制度。甲氨蝶呤属于高危药物，在护士核对医嘱、执行医嘱的过程中没有第二人与其再次核对，导致打入患者体内的药物扩大十倍，给患者造成较严重的损伤。

6．该科室护理人员可能存在不足。P班护士只有一人，不符合每个护士护理8位患者的要求。

7．张护士转入该科工作时间不长，经验欠缺，化疗药物不够熟悉，安全用药意识薄弱，容易发生错误。

1．立即停药，马上报告医师、护理组长或高级责任护士，同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后立即到现场组织好后续工作，电话上报护理部。

2．密切观察患者用药后是否出现以下不良反应：①胃肠道反应，包括口腔炎、口唇溃疡、咽喉炎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血。食欲减退常见，偶见伪膜性或出血性肠炎等。②肝功能损害，宝货黄疸、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、γ－谷氨酰转肽酶等增高。③大剂量应用时，由于本品和其他代谢产物沉积在肾小管而致高尿酸血症肾病，此时可出现血尿、蛋白尿、尿少、氨质血症甚至尿毒症。④长期用药可引起咳嗽、气短、肺炎或肺纤维化。⑤骨髓抑制：主要引起白细胞和血小板减少，尤以应用大剂量或长期口服小剂量后，引起明显骨髓抑制，贫血和血小板下降而致皮肤或内脏出血。⑥脱发、皮肤发红、瘙痒或皮疹、后者有时为对本品的过敏反应。⑦在白细胞低下时可并发感染。⑧鞘内注射后可能出现视力模糊、眩晕、头痛、意识障碍，甚至嗜睡或抽搐等。

3．及时安抚患者及家属，做好沟通解释工作。

4．进一步加强全体护士培训，加强护士对药物药理知识和剂量换算的学习，严格、仔细做好三查七对，严防此类差错事故的发生。对当事人张护士加强培训与教育，使其认识到三查七对及规范化流程操作的重要性，强化安全用药意识；因转入该科工作时间较短，应虚心学习，努力提高自身业务能力，且勿过分自信，需严格遵守核对制度及规范操作流程

5．护士长合理排班。科室需注意加强轮转护士安全用药意识的培训，提高护士对各种化疗药物的认识，高度注意高危药物的使用及副作用。

6．科室会议再次强调。医师将医嘱直接书写在医嘱本上或计算机上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。学习护士条例并严格遵守，护士做自己职能范围内的工作，保护患者的同时保护自己。科室协调医护沟通与合作的关系，医护勿产生越权行为，确保患者的利益不受损害。

7．严格按照医嘱查对制度和医嘱执行制度进行工作，尤其对一些高危药物，一定要严格做到双人核对。案例当天治疗室旁的会议室全体护士开会，张护士应请一位护士帮忙核对配制的药物。

8．如科室护理人力严重不足，应争取医院领导支持，尽快合理增加护理人员，以保障护理安全和护理质量。

9．重新仔细梳理科室各种工作流程是否规范，优化流程，将工作隐患消灭在萌芽状态，确保护理质量与安全。

1．加强护士的教育和培训，组织学习本科室常用药物的药理知识和药品剂量换算，护士长定期与不定期组织考核和抽查，严防此类错误的再次发生。

2．医护人员明确自身的岗位职责，并在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高医护人员的执行力。

3．组织学习医嘱护嘱执行制度，制定高危药品核对流程，并要求护士严格按照流程进行。

4．加强轮转护士安全用药意识的培训，提高护士对各种化疗药物的认识，高度注意高危药物的使用及副作用。

5．争取医院领导的支持，科学、合理的配备护理人力资源，护士长合理排班。