第一章　概　述

近十几年来，美国、英国、加拿大、德国、新西兰等发达国家相继公开报告了本国患者安全事故的发生频率，结果令人惊骇。患者安全事故，已经成为患者死亡和损伤的主要原因之一。

在对医疗风险的概念、种类、成因等进行了大量深入的研究后，如今整个医疗行业对于医疗风险管理的理念已达成了共识，即医疗护理风险无处不在。而患者安全事故的发生不只是个别机构或从业人员出现的问题，而是复杂传递系统中传递过程的一次失败。因此医疗护理风险管理也由最初的事后处理转变为事前防范；从对个别从业人员的惩戒转变为对整个服务系统的改进；用确定性的方法和手段来降低风险的不确定性。

随着研究的深入，人们发现临床事件极为复杂。一般来说，临床管理人员只关心和研究那些关系到患者安全的不正常的医疗护理行为、不正常的患者结果和不正常的临床现象（临床不良事件），对于没有导致患者损伤的临床失误（潜在不良事故）关注不够。然而，在现实的患者治疗和护理活动过程中，医护人员发生了临床差错、疏忽或错误行为但又没有造成患者损伤及损害的事件是临床上最常见的事件，因此，重视临床异常事件（incident event）的发生提到了议事日程。

在临床风险管理和患者安全实务的相关文献中，不同国家所使用的各种名词术语不统一，如，对于我们通常说的“护理事故”，北美谓之“临床护理不良事件”，英国则称之为“患者安全事故”，在学习、借鉴和实施临床风险管理与患者安全实务的初始阶段，会给我国护理管理人员和护理人员带来混淆。所以，我们首先要解决的问题之一，就是甄选出适合临床护理风险管理的基本专业术语，并对它们作出明确的、可操作的定义，作为临床护理风险管理标准化的沟通语言。因此，本章借鉴国外各个名词术语的界定，供学术探讨之用。