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二、心肌缺血
缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）包括从稳定性心绞痛到心源性猝死在内的多种临床疾病谱。冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是缺血性心脏病的主要代表性疾病，以至于人们习惯上将缺血性心脏病作为冠心病的同义语。数WHO的预测，到2020年缺血性心脏病将成为全球人群死亡原因的首位。在我国，近年来随着人们饮食生活习惯的改变以及人口老龄化的加速，缺血性心脏病的发病率不断上升，并且出现了年轻化的趋势。而随着糖尿病及肥胖人群的日益增加，更加剧了缺血性心脏病的发生。
识别心肌缺血与判断存活心肌是磁共振在冠心病诊断中最重要的价值。而识别心肌缺血主要通过心肌药物负荷试验实现，腺苷和双嘧达莫是最常用试验药物，前者半衰期短，安全性高，因此临床上应用更为广泛。
（一）腺苷药物负荷试验
由于冠状动脉血流储备的代偿作用，即使存在冠状动脉狭窄，在静息状态下，并不一定会出现室壁运动异常（图1-13-1），因此，常规磁共振运动与功能检查往往阴性，即使行心肌灌注扫描，亦无阳性发现（图1-13-2）。通常只有在冠状动脉严重狭窄程度达85%～90%时，才可能检测到心肌灌注异常。但在冠状动脉狭窄为50%～85%时，通过腺苷或双嘧达莫负荷试验，亦可检测到心肌灌注异常，即肇事血管所对应的区域出现灌注减低或缺损（图1-13-2、图1-13-3）。进一步定量分析可计算峰值信号强度（peak signal intensity，PSI）、对比剂到达峰值时间（time of peak signal intensity，TPSI）、平均对比剂通过时间（mean transit time，MTT）、信号-时间曲线上升支斜率（signal intensity time curve upslope，SITCU）等。缺血心肌表现为PSI降低、TPSI延迟、MTT增加和SITCU变低。定量分析较定性分析能更准确的评价心肌缺血情况。国外研究报道，当冠状动脉狭窄大于75%时，应用腺苷或双嘧达莫负荷试验，定性和定量分析探测冠状动脉狭窄的敏感性、特异性和准确性分别可达90%、83%、87%，国内尚缺乏大规模的临床研究报道。
图1-13-1 静息电影图：男，55岁，劳力性胸痛1年余，上排从左到右为从基底到心尖的左室短轴舒张末期电影图，下排为对应位置的收缩末期电影图，静息下左室各节段收缩运动未见异常
图1-13-2 腺苷负荷灌注：男，55岁，劳力性胸痛1年余（同一患者），上排从左到右为从基底到心尖的左室短轴静息下心肌首过灌注图，各节段未见灌注异常，下排为对应位置的腺苷负荷心肌首过灌注图，左室下壁及毗邻后间隔及下侧壁可见灌注缺损（箭头）
（二）多巴酚丁胺药物负荷试验
一般情况下静息时缺血心肌收缩功能无明显异常。但在大剂量多巴酚丁胺（40μg/kg•min）或/和结合阿托品负荷试验下，冠状动脉狭窄相对应的供血区域则可出现节段性运动障碍。国外研究报道，多巴酚丁胺MRI探测室壁运动异常，借此判断心肌缺血的敏感性和特异性均优于负荷超声心动图（86.2% vs 74.3%；85.7% vs 69.8%），两者的准确性分别为86.0%和72.7%。
近年来，随着MDCT对冠状动脉的直接观察和判断，这种通过药物负荷试验间接推断冠状动脉狭窄的方法的临床价值有所下降。就现阶段实际临床意义而言，通过药物负荷试验判断室壁运动障碍，远不如药物负荷试验评估心肌灌注，更不及药物负荷试验评估存活心肌。当然，MDCT抑或X线冠状动脉造影旨在进行形态学判断，而探测心肌灌注和识别存活心肌则着重于功能的评估，两者的侧重点有所区别。
图1-13-3 选择性冠状动脉造影：男，55岁，劳力性胸痛1年余（同一患者），选择性冠状动脉造影，右冠状动脉第二转折以远可见局限性重度狭窄（箭头），与图1-13-2负荷灌注缺损室壁相对应
（三）其他征象
心肌缺血时，室壁厚度、房室腔大小一般无明显变化。对比剂延迟增强扫描时，无论是急性还是慢性心肌缺血，可逆性损害的心肌与正常心肌信号无差异。