分娩
婴儿的出生是大自然缔造的奇迹之一。尽管每天有成千上万的宝宝诞生，但是每个新生命都为我们带来惊喜。对家庭而言，几乎没有语言能完全描述那种从怀孕、分娩直至见到宝宝第一眼所带来的感觉。更进一步地说，如果父母能够经历最佳的怀孕、产前计划和健康护理，这种体验会更加强烈。怀孕的自然和健康对分娩过程的健康和新生儿的快乐有至关重要的作用。让我们从以分娩过程开始这一章吧。
相关理论
由罗伯特·欣德（Robert Hinde）和琼·史蒂文森·欣德（Joan Stevenson Hinde）提出的基于关系的理论（Hinde,1992）认为，关系是“发展中实现整合的力量，给予一种行为或感受更多的意义和重要性”（Wittmer & Petersen,2012,p.47）。这一观点指出关系在人生的方方面面所起到的关键影响。对于一个孩子而言，早在出生前沐浴在充满来自母体的激素的羊水中的时候，以及出生后与家人的早期互动之中，这些关系便逐渐形成。
基于关系的理论对什么是关系进行了定义。关系指的是各种形式的互动，无论是否以言语形式进行；儿童在这些关系中形成期望，得到反馈，参与游戏，感受情感起伏，理解和探索这个世界。他们的感受可能是积极或消极的。互动的范围可能非常广泛或非常有限。对于婴儿及其家庭而言，互动的质量是由成人在多大程度上能够敏感而准确地回应婴儿的需求和兴趣所决定的。互动的模式十分重要。成人的微笑和触摸是否旨在回应婴儿的需求，还是缺乏规律、随心所欲的。对于婴儿而言，这两种互动模式给他们的感受是截然不同的。一段支持、关怀性质的关系可带来三项积极的影响：亲密感、内部感知和承诺。亲密感指的是关系所带来的温暖和情感上的亲近。内部感知指的是个体能感受到与对方在一起是美好的。承诺则指的是“在一段持续一定时间的关系内，愿意为了他人的幸福而做出努力”（Wittmer & Petersen,2012,p.48）。
婴儿时期所形成的关系的性质，对于个体的脑结构和世界观的塑造及形成有着深远的影响。关系理论不止讨论亲子关系，而是涵盖了所有类型的关系。在整个怀孕和新生儿阶段，与母亲建立的关系对婴儿至关重要，并将影响每个家人与孩子所建立的关系。事实上，基于关系的理论所持有的核心观点之一正是关系之间彼此相互影响。表4-1概述了这一理论在家庭情景中的具体应用。
表4-1 本章所涉及的理论
分娩的阶段
妊娠期（gestation）的平均长度是280天，可存在14天左右的上下浮动，大多数婴儿是在受孕后266～294天之间出生的。在妊娠的末期，胎儿达到了足月的状态，为分娩做好了准备。胎儿出生的过程通常被称作分娩（labor），又可进一步分为三个阶段。
妊娠期 怀孕所需的平均时长，大约280天或40周左右，从末次月经结束开始计算；可在37～42周上下浮动。
分娩 生产过程的三个阶段：子宫扩张、婴儿出生、胎盘脱落。
子宫扩张 子宫颈的逐渐扩张，发生于分娩的第一个阶段。
宫颈 子宫的开口。
子宫收缩 子宫肌肉的收缩，将胎儿沿着扩张的子宫颈推入产道。
分娩的第一个阶段，子宫扩张（dilation），这个过程由以下三段话描述：
（1）早期状态，淡血色的黏液从阴道排出，宫颈（cervix）开始急剧地扩张或者增大，为婴儿更容易通过做准备。轻度的子宫收缩（contractions）开始出现，起初大约每15～20分钟一次，此后逐渐变得更加频繁，直到每次收缩的间隔少于5分钟。
（2）活跃状态，宫颈继续扩张到5～8厘米；羊膜破裂，羊水流出；子宫收缩变得更加有力，大约每3分钟一次，每次持续30～45秒。
（3）过渡状态，宫颈扩张到8～10厘米，子宫收缩每2～3分钟一次，每次持续约1分钟。
随着宫颈完全扩张，宫缩变得有力而规律，收缩之间存在明显的间歇，分娩过程便进入第二个阶段，这一步一直持续到宝宝的出生。第三个阶段则是通过轻微有节奏的收缩帮助胎盘脱落。下面将借助关于凯莎和德文、谢丽尔和詹姆斯的几组小片段阐明这些过程。
阶段一：产道的扩张
现在是早上6:25。凯莎·约翰森感觉在她腹部有轻微的破裂感。羊水从她胎盘的空隙中流出来，并且浸湿了她的床单。凯莎意识到她要生产了，杰瑞米就要诞生了。宫颈的扩张实际上早在两天之前就开始了，当凯莎到韦德医生那里做产检时，她发现宫颈已经扩张3厘米了。在宝宝出生的时候，凯莎的宫颈还会扩张至10厘米，这个宽度使得大多数宝宝能够顺利地出来。
德文和凯莎从他们的生育课上学到，每一次分娩都是独特的。然而，一些典型的线索往往意味着分娩的开始。这些线索包括轻微的后背疼痛、消化不良、腹泻、腹部绞痛、黏液的出现和羊水的泻出等。
凯莎叫醒了德文并告诉他发生了什么。他兴奋地打电话给韦德医生，她告诉德文，因为凯莎的羊水已经破了，他们最好立即来医院。韦德医生还说她45分钟后会抵达医院。于是，凯莎和德文梳洗好，装好几周前收拾好的待产包，开车去医院。
凯莎的子宫收缩时间相对来说有点短，持续30～45秒，并且每15～20分钟才收缩一次。在路上的时候，凯莎使用拉玛泽分娩法并记录着每次宫缩的持续时间和间隔。助产士玛利亚·洛佩兹在医院迎接凯莎和德文的到来。当德文帮凯莎办理入院手续的时候，她帮助凯莎坐到轮椅上并前往产房。玛利亚对拉玛泽分娩法很熟悉，所以在收缩出现的时候，由她暂时担任凯莎的教练，对凯莎进行引导。
产房布置得和家里的卧室很像，精心使用令人舒心的颜色装潢。另外，在床旁边的是一个沙发、几个舒服的椅子和一张配有四张凳子的桌子。一般的医院通常安排产妇在生产前由待产室转移到产房，而凯莎会一直待在产房生产、分娩，并进行短暂休息。她可以自由地活动，并且在需要和允许的情况下吃些点心恢复体力。在凯莎和德文同意的情况下，朋友和家人也是可以来探望的。韦德医生和玛利亚会手把手地帮助凯莎和德文，并且为他们提供专门的医疗帮助。
产床跟传统的接生台也有很大区别，在传统的接生台上，孕妇平躺着，将脚蹬在马镫一样的支架上。凯莎可以轻轻地倚靠在产床上，床上有专门的地方搁腿，以便她在最后一个产程更好地发力。产床的位置能够缓解凯莎背部的压力，并且让她得以借助重力生产。
韦德医生很快就到了。她检查了一下凯莎并确保她的舒适，她观察了产房的四周并确定一切都准备就绪，再简要地告诉凯莎接下来将要进行的步骤。她指示玛利亚插好静脉导管（IV），一根放置在手臂血管里的很细、很柔软的管子，在需要的时候借助这根管子输液可以防止意外的脱水。静脉导管还可以在需要控制血压的时候注入药物，在分娩时机成熟的时候减轻宫缩，抑制或者促进分娩，以及输送缓解疼痛的药物等。这是个常见的步骤，但并非所有医院都设置了这一操作。德文来到产房，继续引导凯莎实施拉玛泽分娩法，并且记录她的宫缩频率。在她进入第一个产程的时候，凯莎的宫缩变得更强和更加频繁。她在屋里四处走动或者坐在产床上，试图让自己感觉好受一些。她感到后腰剧痛，德文帮她揉背以缓解压力。在整个生产过程中，韦德医生和玛利亚不断地检查凯莎和德文的状况。在凯莎宫缩之后的每次检查里，韦德医生都要使用听诊器在她的腹部检查并记录胎儿的心跳速率。她偶尔会询问凯莎和德文是否也想听听孩子的心跳声。接着，她将一台手持的超声波器材放在凯莎的腹部，众人一起幸福地听着胎儿健康而有节奏的心跳。韦德医生向德文和凯莎保证整个生产将会进行得很顺利，她很快会再回来检查一次。
现在是早上10:00，凯莎的产程已经持续了4个小时——或者更长，因为她在羊水破了之后又睡着了。杰瑞米就要来到这个世界了。
现在，让我们来看看谢丽尔和詹姆斯发生了什么。离谢丽尔的预产期还有4周。她和詹姆斯看电视到快11点，她觉得不太舒服，有一点消化不良和腹泻。在洗手间里，她发现有种黏稠的淡血色的液体从她的下体流出来，帮助谢丽尔的家访师告诉过她，这是即将生产的征兆。谢丽尔走到起居室告诉詹姆斯和她姐姐自己可能快生了。
谢丽尔的姐姐打电话给急救站并告诉他们谢丽尔的情况。因为离谢丽尔之前估计的预产期还有一个月，救助站的护士说谢丽尔需要尽快到医院来。詹姆斯去一个有车的邻居家求助，拜托他送他们去医院。
接近午夜，谢丽尔的妈妈从她上夜班的地方坐公交车回到了家里，在一阵骚乱中迅速地给谢丽尔收拾了换洗的衣物和洗漱用品。在去医院的路上，坐在邻居的车里，谢丽尔很焦虑，而她的妈妈用尽一切办法来让她冷静下来。“毕竟，”她说，“那么多的女性都生下了自己的孩子，谢丽尔也可以的，她一定会没问题的。”谢丽尔的妈妈和詹姆斯带她来到一家大型的综合医院。谢丽尔的医生送来了谢丽尔先前的诊断记录，他从一个文件袋里将诊断记录取出来。当谢丽尔被安置在轮椅上并被送入检查室的同时完成了各种表格的填写。检查显示，谢丽尔确实要生产了。接着，谢丽尔被推进一个大房间里，等待生产和分娩的开始。护士很和蔼也很高效，她们跟谢丽尔说话以使她安心。
一位专家前来评估胎儿的情况。她使用内置的电子胎儿监测仪（electronic fetal monitor），这是一个插入宫颈的检测仪器，电极小心地与胎儿的头皮相连来检测其心跳。她还使用了一支导管用来测量谢丽尔在分娩时的宫缩强度。监测显示胎儿的情况不佳，于是，医生打电话给产房并告诉他们立即准备剖宫产。因为谢丽尔的宝宝属于早产（早于预产期3周或以上），医生要求在分娩室里准备一个恒温箱。恒温箱是一个小型的长方体容器，它可以给新生儿提供温暖和可控的环境，其中还有一些设备用于监测婴儿的体温、心跳、呼吸率、动脉血压、体内含氧水平等，能够对婴儿的身体状况做持续的评估。如果婴儿不能通过嘴和消化系统摄入和吸收食物，还可以采用其他方式将所需的水分和营养输送给婴儿。
电子胎儿监测仪 一种贴在孕妇腹部或胎儿的头皮部位，以在分娩过程中监测胎儿的心跳速率的仪器。
阶段二：胎儿出生
当宫颈扩张到10厘米的时候，就进入了第二个阶段。胎儿的头被推送到宫颈的开口处并进入阴道。一段时间后，凯莎·约翰森开始感受到孩子的推力了。拉玛氏分娩法预先让凯莎明白了在这个分娩的步骤中应该做什么。她开始用拉玛氏分娩法来帮助自己控制宝宝出来的力量。宫缩的疼痛变得更加剧烈，凯莎告诉德文她需要药物的帮忙。德文和凯莎知道，在生产过程中，药物的使用有时是十分必要的，它会对生产有一定的帮助。当然，它也会有一些副作用，其影响程度取决于药物的类型、剂量和正在经历的生产阶段。与韦德医生和玛利亚讨论让凯莎了解到，分娩过程中最痛苦的阶段就要结束了，宝宝即将诞生。他们和德文一起鼓励凯莎不要使用任何药物，因为胎儿的头部已经在阴道口若隐若现了。如果在这个时候使用药物，可能会减少凯莎的宫缩并且降低她在分娩最后阶段的力量。德文还提醒她说，坚持不使用药物可以使宝宝在出生的时候以及未来的发展中感觉更加敏锐（Emory,Schlackman, & Fiano,1996）。在他们的支持和鼓励下，凯莎决定放弃使用药物。
凯莎的最后一次超声波检查发现，她的宝宝可能很大，有8～9磅重。因此韦德医生决定做会阴侧切（episiotomy）。会阴侧切是一种小型切开手术，可以在生产的最后阶段保护阴道口不会被撕裂。
下午3:00到了，玛利亚马上就要换班了。她决定再多留一会儿，因为凯莎马上就要生了。强烈的宫缩每隔一分钟一次，每次持续接近60秒。韦德医生和玛利亚告诉凯莎用力。她一边用力一边抓着德文的手，胎儿的头开始露出来了。不久，伴随着凯莎的又一次的使劲，胎儿头部完全露出了。韦德医生轻轻地吸走了宝宝鼻子和嘴巴上的黏液。借助产床前的镜子，德文和凯莎第一次见到了杰瑞米。借助下一次宫缩，凯莎又大大地使了一次劲儿，杰瑞米的整个躯干出来了。他开始轻轻地哭泣（分娩步骤如图4-1所示）。
图4-1 生产步骤
在生产的第一个步骤（a和b）中，子宫收缩，导致宫颈扩张。在第二个步骤中（c和d），宝宝进入产道，然后被推送出来。
产房的温度保持在最舒适的25.6摄氏度，并且播放着轻缓的背景音乐。这些氛围为杰瑞米从舒适安全的宫内环境转移到有更多需求的宫外环境提供了缓冲。韦德医生和玛利亚迅速评估了杰瑞米各种并发症的可能。他看起来状态不错。医生轻轻地将他擦干，放在凯莎的肚子上。凯莎和德文轻声温柔地和他说话并搂抱他。杰瑞米停止了哭泣，并直直地看着他妈妈的眼睛。凯莎和德文震撼于眼前这个小小的生命奇迹。他们仔细地观察着他，从头看到脚，抚摸他每个指头，凯莎还用手包裹着他小小的脚，拥抱着他，看着杰瑞米脸上满足的表情。德文觉得他看起来很像他其中一个兄弟。不久，脐带里的血管停止供血了，韦德医生剪断了它。
在玛利亚的引导下，德文抱起杰瑞米并把他安置在一个温暖而特别的婴儿床里，里面有暖灯、氧气，有可从宝宝的气管中吸出液体和黏液的设备，以及新生儿需要的一切医疗器材。在身体特征稳定之后，杰瑞米会洗一次舒服的温水澡，洗完后他会被裹在襁褓中，这不仅能够保持体温，同时也提供了安全感。
谢丽尔准备接受手术。由于她的焦虑，在医生为准备手术匆忙地准备的时候，麻醉师使用药物使她放松下来。实施全身麻醉之后，她进入了睡眠状态。于是，谢丽尔将感受不到任何的疼痛，同时也无法清醒地看着她孩子的诞生。医生开始切开和去除皮肤表层以及腹部肌肉。当安吉拉被从子宫中取出的时候，医生发现脐带缠绕在了她的脖子上，使她缺氧。安吉拉并没有开始自主呼吸。很快地，包括新生儿专家在内的一个儿科专家团队被召集过来。安吉拉被放置在恒温箱里并立即被带到手术室。谢丽尔和她的家人都等待着，直至医生和健康护理工作人员确定安吉拉能够成功地适应宫外的生活。
还有一些情况可能导致缺氧，例如，产前发育过程中胎盘过早剥离，母亲抽烟或者贫血，抑或是母亲和婴儿Rh不相容等。中度的缺氧会摧毁或者伤害细胞组织，而对于新生儿而言，大脑细胞受损是最严重的问题。对婴儿影响的严重程度取决于缺氧的时间和间隔，它可能造成各种不良后果，包括程度不等的痉挛、运动功能异常，喂食、睡眠和清醒困难，较弱或者不协调的运动控制，还可能导致麻木、昏迷、呼吸停止甚至死亡。
新生儿缺氧一旦发生，即使婴儿存活了下来，仍可能由于神经系统的损伤而受到长期的影响。躯体运动和学习障碍、社会情感困难和认知障碍都是早期神经系统损害的常见情形（但并非所有这些问题都与胎儿发育和分娩时的缺氧有关）。电子胎儿监测仪，以及其他一些对胎儿血液进行取样和评估新生儿神经指标的手段常被用来评估和最大程度避免缺氧所造成的影响。
阶段三：胎盘娩出
在分娩的第三个阶段中，胎盘和脐带（有时也称为胞衣）通过宫颈娩出。在剖宫产的情况下，这些东西会在手术过程中取出。在宝宝出生后约5分钟内，轻微的宫缩仍将持续，将胎盘沿着宫颈排出。不同文化对待胎盘有着不同的方式。在通常情况下，人们会将胎盘埋在土里，有时还会在上面以宝宝的名义种植一棵树。但在有的文化中，孩子的母亲或父亲会吃掉胎盘，并认为它有预防产后抑郁的出现以及帮助产妇分泌乳汁等功效。
分娩的类型
分娩有多种方式。凯莎进行的是阴道分娩。杰瑞米通过阴道自然分娩的过程来到了这个世界上。阴道分娩可能使用或不使用镇痛措施。是否使用镇痛，聘请医生还是助产士，在医院还是在家生产，这些都是需要谨慎思考的问题。同时，确保在需要的时候随时能够让专业的医疗手段介入生产过程。
另外一些孩子，如安吉拉，则是通过一种称为剖宫产的手术降生的。在剖宫产手术中，医生会切开母亲的腹部，取出胎儿和胎盘。许多原因可能让一名孕妇选择接受剖宫产手术，比如胎儿的头部发育得过大，导致难以安全地通过母亲的骨盆空隙；在有些情况下，胎儿在子宫中发生了异位：他们的臀部、脚、肩部或其他身体部位位于宫颈的开口处，导致无法顺利地自然生产。这一现象称为胎位不正或臀位分娩（breech position delivery）。其他需要采用剖宫产的情况还包括胎盘或脐带的状况异常，诸如胎盘无法正常娩出，或是脐带脱垂（脐带下垂至宫颈或阴道，堵住了胎儿分娩的通道，并妨碍了母体向胎儿的血液输送）等，以及母亲的高血压或大出血、产程过长、防止性病传播的需要等。
臀位分娩 在生产时，孕妇首先娩出的部位并非胎儿头部，而是身体的其他部位，通常是臀部、脚或脐带。
如今在美国，有约32%的生产是以剖宫产的方式进行的。很多医疗和联合健康专业的人士开始质疑剖宫产数量增加的可行性和必要性。“推动剖宫产广泛使用和剖宫产率持续上升的是非医疗因素，可能包括母体的人口学特征（例如产妇高龄）、医师诊疗模式、母亲的选择、日渐保守的医学实践指南和法律压力等。”（National Center on Health Statistics,2010）
由于剖宫产是一种大型的手术，且需要很长的恢复期，人们有必要理性认真地选择健康护理专家，并严肃地与专家就治疗方式的实施细节和偏好等进行沟通。当然，在危急情况发生的时候，剖宫产可能会拯救母亲和孩子的性命；在医院里面随时能得到及时的反馈，这些优势是很显而易见的。因为危急状况的发生是不可能得到准确预测的，准父母应当向健康护理专家就生产过程中每一个步骤寻求专业建议。不过要强调的是，绝大多数的生产过程都是正常的、没有意外的。
当胎儿有危险的时候，医生可能会使用产钳（forceps）来帮助生产。在使用产钳生产时，医生会用它准确地夹住胎儿的头部，并轻轻地将胎儿从阴道里拖拽出来。这个步骤只能在第二个生产阶段使用，而且要有娴熟的技术和足够的谨慎态度，以保护婴儿头部不受伤害。还有一种在这一阶段辅助分娩的方法称为负压吸引（vacuum extraction）。如果孕妇不能自主用力娩出胎儿，医生会将一套边缘柔软的真空吸引器放置在胎儿的头部，将其拖出阴道。
产钳 一种类似钳子的手术器具，用于固定在胎儿头部以协助分娩。
负压吸引 通过将真空吸盘固定于胎儿头部以协助分娩的方式。