面部深层组织的老年化改变

面部皮肤衰老是多种因素造成的，与深部的肌肉、深筋膜、骨骼等组织改变有关。Psillalds认为人体老化后骨质脱钙、骨吸收，骨性隆起吸收后降低或消失，肌肉张力下降，附着点下移，皮肤和深筋膜弹性下降而出现松垂，如颧大肌、颧小肌、上唇提肌等肌肉附着点下移引起鼻唇沟加深、颊部松垂。此外，还有特定部位的骨质增生，如颧骨增厚是老化的普遍现象，给人以面容憔悴衰老感。Hamra则认为，面、颈部老化是因为颧脂肪垫－眼轮匝肌－颈阔肌复合体的松垂移位。

（1）骨骼变化。1889年，Ptitzner通过人体测量总结出颅骨一生中都会以可测量到的变化生长。Behrents对儿童进行头颅测量，并对这些儿童进行随访，在其成年和老年阶段再次进行头颅测量，结果发现在老年人大多数测量项目都是增加的。由此他认为成年后头颅仍是生长的，颅面骨骼的老化是扩张而非萎缩的。除非受其他因素影响，如牙齿的脱落。由于牙齿脱落，导致上、下颌骨的萎缩，最终导致中、下面部高度的减小。也有学者研究发现，成年后随年龄增加中面部呈顺时针方向旋转，梨状孔和上颌骨向后方移位，眶下缘向下移位，使附着于此处的肌肉松弛、萎缩，导致中面部老化。陈小平的研究显示，老年组虽然有颅长及眶上嵴的前移，但上颌后缩并不明显，这可能跟种族有关，仅有上颌的垂直高度降低。Vicuna等发现，中老年人颅面骨随着年龄增长因脱钙而体积缩小，出现上颌骨、颧骨区前壁骨质吸收，而上颌结节、颧骨后壁骨质沉积。面中1／3突度逐渐减少。面部老化是由软组织和骨骼相互变化决定的，面部软组织和骨骼的变化对于面部老化起相反作用，骨骼是扩张的，软组织是萎缩的。变化的结果依赖于两者的变化程度，通常情况下软组织的影响程度较大，所以面部老化给人的感觉是萎缩。总之，随着年龄的增长，面部宽度、眶上嵴突及颅面深度有随之增加的趋势，而面部垂直高度有随之降低的趋势（图2.3）。

（2）额颞部。额肌是面上部的唯一的提肌。降肌则有4对：降眉肌、降眉间肌、皱眉肌及眼轮匝肌眶部。随年龄的增长，降肌的持续作用以及重力的影响改变了肌力间的平衡，以致出现眉下垂。为对抗下垂，出现额肌的过度活动而产生早期为动态、后期为持续性的额纹。由于眉内中2／3有致密的结缔组织与骨膜紧密相连，而外1／3缺乏上述的连接，并且额肌对眉的上提主要作用于眉内中2／3，眉下垂主要表现为眉外侧下垂。皱眉肌将额向内及向下牵拉，导致眉间纵行或斜行皱纹的出现。降眉间肌则导致鼻根部水平皱纹的出现。

（3）中面部。中面部衰老的变化是眶区以旋转方式下垂，即外层组织较内层组织下垂明显，眉下垂，睑、颊交界下垂，鼻颧沟加深，泪槽畸形，下眼睑凹陷、长度增加，上唇变长，口角下垂，唇红变薄。由于重力的作用，软组织从颧区向下向前易位到鼻唇沟区，面部轮廓从年轻时的心形到方形，到老年时则为梨形。

Cosain通过磁共振发现老年人面部脂肪下垂，而表情肌等深部结构无变化，因此，他认为造成面中部衰老面貌的主要原因不是肌肉层即SMAS层的下垂，而恰恰是皮下脂肪层的下垂造成的。Camboa认为面部韧带为面部中1／3的软组织提供了附着点和支持，随着时间的流逝，这些结构的松弛及颧脂肪垫的下降导致了衰老面容的特征性改变。

Furnas研究得出颧骨前区的软组织松弛堆积，形成新月体样畸形，其上界眶颊沟，下界颊中沟，即颧弓韧带的浅表止点连接。Gamboa研究出4个可以控制颧脂肪垫活动结构即眼轮匝肌支持韧带、眶外侧增厚区、颧前间隙及颧骨皮韧带。颧袋三角下方的颧脂肪垫即表面皮肤相对下移距离大，所以形成了颧袋与颊中沟。颧袋的上界为眶下眼轮匝肌支持韧带上层，下界为颊中沟。颊中沟起于眶下眼轮匝肌支持韧带上层在眶骨前壁的起点，在眶外缘内侧16mm。同时，由于眶颧韧带坚韧，对其区域的颧脂肪垫及表面的皮肤固定作用强，颧骨下韧带、颈阔肌皮肤前韧带、颊上颌韧带不坚韧，对颧脂肪垫及表面的皮肤固定作用弱。随着年龄增长，软组织逐步松弛加重及面部表情的次数增多，加快了颧脂肪垫的下移，导致鼻唇沟和颊中沟的形成，也使鼻唇沟和颊中沟的长度增加。

目前最普遍认可的理论，即中面部老化是由于重力的累积效应而导致软组织逐渐下沉的结果。随着时间的流逝，面部软组织从骨表面发生下垂，形成了特征性的皱纹、沟纹和皱襞，最终形成了一张组织冗余而显衰老的面孔。除了外在的重力影响，中面部支持韧带系统的支撑作用缺失是中面部老化的重要内在因素。与肌肉不同，脂肪组织仅仅由筋膜韧带所支持。经过多年的拖曳和牵拉，这些筋膜韧带再不能恢复其弹性张力了。中面部支持韧带系统的支撑作用缺失，导致中面部皮下脂肪向前下方移位。随着年龄增长，重力作用影响和支持韧带系统的支撑作用缺失，中面部软组织下垂，下睑垂直径延长，外眦角受到牵拉下移而且变圆钝，下睑外侧弓状变形，水平睑裂由内侧到外侧向下倾斜，巩膜外露。下睑皮肤、下睑眼轮匝肌和眶隔的松弛，导致下睑眶隔前壁支持力减弱，眶隔脂肪疝出，眼袋形成。颧脂垫覆盖颧大肌、颧小肌的起始，重力作用和长期的颧大肌、颧小肌牵拉，使颧脂垫朝鼻下方下移。颧脂垫下移，睑颊界随之下移。松弛的下睑皮肤、眼轮匝肌和眼轮匝肌下脂肪垫下移与颧脂垫融合共同形成颧袋。泪前嵴软组织缺失使泪沟加深。颧脂垫朝鼻下方下移，同时也造成后颊部脂肪相对缺失，表现为颧弓的“骨化增生”和颧弓下凹陷，前颊部脂肪相对堆积表现为鼻唇沟。

（4）下面部。口下颌沟的形成：口下颌沟畸形形成面部老化是一个复杂的过程，涉及3个重要因素：面部体积的缩小，面部肌肉反复运动引起的在面部静息状态和活动状态时出现的褶皱，以及由地心引力引起的面部松垂。尽管目前的研究还没有阐明在面部老化的进程中口下颌沟畸形的形成机制。但是，随着对面部老化的深入研究与探索，对口下颌沟畸形的形成原因也提出了多方面的设想。例如：随着年龄的增长，咬肌前间隙的前界和下界越发松弛薄弱。使咬肌前间隙的空间位置扩大，从而形成了相对于年轻面庞较为突出的颊部区域（图2.4）。咬肌前间隙的内侧为面颊部脂肪，面部老化致使其下垂，是促使口下颌沟畸形形成的原因之一。与此同时，覆盖咬肌前间隙的浅筋膜（颈阔肌）的松弛，也会使口下颌沟越发突显。

（5）面部老化的临床表现。眶周的衰老主要表现在以下方面：

①眉部向外下移位，眉与睑裂之间距离减小，上睑皮肤相对增多；

②上睑皮肤松弛、弹性减退，造成皮肤绝对增多；

③内、外眦部眼轮匝肌起止点密集且多为腱性结构，皮肤受此牵拉而较固定，其余部分眼睑皮肤则移动性大。在重力作用下，两端固定中央松弛的眼睑皮肤和眼轮匝肌松弛下垂，形成新月形颊型；

④有些人眼睑较为肥厚，老年化后眶隔松弛薄弱，眶隔脂肪向外疝出，上、下眼睑更显臃肿；

⑤由于下眼轮匝肌韧带的限制作用，下睑松弛组织向前下方突出，与颧部形成睑颧沟；

⑥眶周皮肤在眼轮匝肌收缩作用下形成放射状鱼尾纹。

面部他部位的衰老表现为：额部出现额纹并加深；鼻唇沟逐渐加深；腮腺及下颌部软组织向内下方移位；下颌脂肪堆积，颈阔肌松弛，颌颈角变钝。

（6）面部老化征象的评判标准

①面部衰老分为4种类型

Ⅰ型：只有下睑衰老表现，眶脂肪假性疝出，皮肤、肌肉轻度增加；

Ⅱ型：下睑衰老表现伴睑颊交界轻度下降，即中面部衰老表现限定于上中面部；

Ⅲ型：下睑衰老表现伴睑颊交界下降，颧骨明显，眶缘骨骼化，鼻唇沟加深；

Ⅳ型：除了Ⅲ型表现外，还有泪槽畸形、加深的鼻颧沟或出现颧袋。颧袋是松弛的下睑皮肤、肌肉和脂肪在相对固定的眶颧韧带上下降而形成，类似的颊软组织在相对固定的鼻唇沟限制韧带上下垂，加深鼻唇沟。然而，值得注意的是，对一些先天颧骨明显及缺乏软组织的求美者，衰老表现为鼻唇沟变平和消失。

②面部老化评价指标

上面部：额纹、川字纹、鼻背横纹情况；

中面部：眉下垂、上睑皮肤松弛、下睑袋出现的程度，以及鱼尾纹、下睑细纹、鼻唇沟形态等；

下面部：下颌缘及颌颈部形态等。

③面部皮肤皱纹分为3度

轻度：面部肌肉活动时产生动力性皱纹，但活动停止后皱纹也随之消失；

中度：面部静态时皱纹已出现，但可通过牵拉伸展周围皮肤而抚平；

重度：皱纹粗深，外力不能抚平，组织学上显示真皮层的弹力纤维已经完全断裂。

④鼻唇沟的老化征象也分为3度

轻度：静态时，未见明显的鼻唇沟折痕及鼻唇沟嵴；微笑时，可见鼻唇沟折痕明显；

中度：静态时即可见明显的鼻唇沟折痕及鼻唇沟嵴，但鼻唇沟嵴不超过鼻唇沟；

重度：静态时，即可见较深的鼻唇沟，鼻唇沟嵴向前下超过鼻唇沟。

⑤下颌缘的形态（端坐平视）时也分为3度

轻度：下颌缘清晰，边缘光滑；

中度：下颌缘模糊，皮肤有细纹，软组织松垂；

重度：下颌缘形态消失，赘肉明显，皮肤皱纹粗深。

（张宗学，余永刚）