第三章 我国老龄健康政策体系的发展历程与实践效果

中国老龄健康政策体系的探索与建设自计划经济时期和改革开放初期就已经开始，并于2000年我国迈入老龄化社会后不断加快。进入新时代以来，为积极应对伴随人口老龄化而来的老龄健康风险问题，确保经济社会良性运行和国家长治久安，我国出台了大量有关老龄健康的方针、意见及政策，形成了较为健全的老龄健康政策支持体系，并取得了初步的社会经济成效。

第一节 我国老龄健康政策体系的阶段性建设成果

回顾新中国成立以来老龄健康政策体系的发展历程，本报告认为该体系主要经历了萌芽、起步、发展和成熟四个阶段。

1．老龄健康政策体系的萌芽期（1949—1977年）

1949年到1977年我国正处于计划经济时期，人口年龄结构主要处于年轻型，老龄问题尚不明显，社会生产力尚不发达，人民生活水平相对较低，老龄健康并没有单独作为政策的实施主体，老龄健康相关政策从数量上而言也相对较少。此阶段老龄健康政策主要聚焦于社会保障，其中最突出是医疗保障制度的建设。

老龄健康是满足基本生存保障前提下更高层次和水平的追求。新中国成立后，人民生活水平仍然较低，我国在农村地区以五保供养制度和合作医疗等形式进行了社会保障制度的探索。[1]五保供养制度的标志性文件是《1956年到1967年全国农业发展纲要》和《高级农业生产合作社示范章程》，这些文件中将孤寡残幼的供养问题明确表述为“保吃、保穿、保烧、保教、保葬”。这一制度保障了经济困难农村老年人的基本生活需要。农村合作医疗制度是新中国农民在自愿互助的基础上建立起来的集体医疗保健制度。[1]农村合作医疗制度起源于20世纪40年代陕甘宁边区的“医疗合作社”。新中国成立后，农村医疗保险制度在我国农村迅速发展起来。20世纪50年代，在农业合作化的高潮中农村合作医疗初创。各地农村建立了以赤脚医生和村卫生室为主的卫生保健站或传统的合作医疗机制。农业合作化运动为农村合作医疗提供了经济支持和政治保障。1960年，在原卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》中要求建立以人民公社为中心的农村基层卫生组织。1965年9月，中央批转了卫生部《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，再次强调“大力为农村培育医药卫生人员”。伴随着合作医疗制度的发展，被世界卫生组织赞誉为“三大法宝”之一的县、乡、村三级医疗预防保健网也逐渐形成。截止1978年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，赤脚医生数量已经超过477.74万人，卫生员也达到166.61万人[2]，基本解决了包括老年人在内的广大农村群众看病难的问题。新中国的合作医疗保障制度在国民经济尚不发达的条件下把大多数农村人口纳入了医疗保障之中，改善了老年人乃至全体人群的健康状况。

计划经济制度下的城镇医疗保障制度在20世纪50年代逐渐建立。1951年2月企业单位的劳保医疗制度依据《中华人民共和国劳动保险条例》建立实施，全面确立了适用于中国城镇职工的劳动保险制度。1952年发布的《关于国家各级人民政府、党派、人民团体实行公费医疗预防措施的指示》建立了国家机关、事业单位的公费医疗制度。劳保医疗制度和公费医疗制度保障了国家机关事业单位和公费人员及企业员工的身体健康。但城镇没有工作的老人并没有被纳入医疗保障的制度范围，缺少稳定可靠的医疗保障资金，只能依靠个人和家庭解决医疗费用。[3]

对于该时期的老龄健康政策而言，由于经济落后，社会生产力水平较低，人口年龄结构主要处于年轻型，尚未进入老龄化社会，老龄健康问题并没有作为单独的政策实施领域，且新中国成立初期医疗卫生状况普遍较为恶劣，此时期的老龄健康政策重点在于社会保障和医疗保障。毋庸置疑，计划经济时期的医疗保障制度和社会保障制度是新中国成立后我国老龄健康状况迅速改善的重要原因之一。

2．老龄健康政策体系的起步期（1978—1999年）

1978年，以党的十一届三中全会为标志，我国开启了改革开放的新征程。在新的历史背景下，我国老龄健康政策从萌芽期正式过渡到起步期。

《1979年政府工作报告》中提出“对无子女的老人逐步实行社会保险”。1983年国务院正式批准成立“中国老龄问题全国委员会”，全国各地也建立了老龄工作机构，系统地开展老龄工作。同年在国务院办公厅转发中国老龄问题全国委员会《关于我国老龄工作中几个问题的请示的通知》中明确提及党和政府“对老年人的生活福利、安度和欢度晚年、延年益寿”的重视。《1988年政府工作报告》提出“要加强对老年人的医疗保健工作”。《1989年政府工作报告》提到“努力做好卫生工作，积极贯彻预防为主的方针，广泛开展爱国卫生运动，提高人民的健康水平”。同时明确表示“人口老龄化越来越成为我国社会的重要问题，各地区、各部门都应关心老年工作”。《中华人民共和国国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》提出加快养老保险、失业保险和医疗保险制度改革，发展社会救济、社会福利、优抚安置、社会互助、个人积累等多层次的社会保障，初步形成适合我国国情的社会保障制度。城镇职工养老和医疗保险金由国家、单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。在《中国老龄工作七年发展纲要（1994—2000年）》中提出“老有所养、老有所医、老有所为、老有所学、老有所乐”的老龄事业发展目标，并对实现老有所医进行了详细的说明。比如大力发展老年医疗保健康复事业，完善老年医疗服务网络改革，完善医疗保障体系，开展老龄健康教育，组织老年人参加各种形式的体育活动，加强对老年常见病、慢性病、多发病研究和建立健全老年病防治研究机构。并提出到2000年，大中城市、（市）县（市）医院、街道和乡镇分别设立老年医院老年病门诊和老年人医疗站。1995年国务院办公厅发布《关于老龄事业机构问题的通知》，将“中国老龄问题全国委员会”更名为“中国老龄协会”。1996年全国人大审议通过了《中华人民共和国老年人权益保障法》，其中明确提及健康是法律赋予老年人的基本权益。在1996年通过的法律之中，明确规定“健全对老年人的社会保障制度，逐步改善保障老年人生活、健康以及参与社会发展的条件”建立多种形式的医疗保险制度，保障老年人的基本医疗需要。“新建或者改造城镇公共设施、居民区和住宅，应当考虑老年人的特殊需要，建设适合老年人生活和活动的配套设施”。1997年，《关于卫生服务改革与发展的通知》第一次提出发展社区卫生服务。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》开始确定建立城镇职工医疗保险制度。1999年卫生部确定了北京、上海等12个城市为全国城市社区卫生服务工作联系点。1999年建设部、民政部发布行业标准《老年人建筑设计规范》，提出优化老龄健康的环境，使建筑设计符合老年人体能心态特征。同年，《国务院关于成立全国老龄工作委员会的通知》发布，全国老龄工作委员会正式成立。在该《通知》中明确规定老龄工作委员会五项职责，其中包括“协调和推动有关部门加强对老龄工作的宏观指导和综合管理，推动开展有利于老年人身心健康的各种活动”。全国老龄工作委员会的成立对推动老龄健康事业发展起到重要作用。

改革开放初期至1999年是我国老龄健康政策的起步期。在此时期，我国人口年龄结构从年轻型逐渐向成年型过渡，人民生活水平开始改善，社会主义现代化建设刚刚起步，党和国家开始意识到老龄问题。在该时期，我国老龄健康政策内容不断丰富，从单一的医疗保障和养老保障制度拓展至健康权益、健康教育、宜居环境、社区服务等多个领域，专职的老龄部门开始成立，这些都为进入老龄化社会后的老龄健康事业发展奠定了良好的基础。

3．老龄健康政策体系的发展期（2000—2012年）

2000年我国正式进入老龄化社会，涉及老龄健康的政策密集出台，老龄健康政策在数量上迅速增加，且涉及领域逐渐变宽，老龄健康问题得到党和国家的高度重视。

老龄健康政策观念发生转变。首先，包括老龄健康问题在内的老龄问题开始从政策边缘逐渐进入政策的中心。2000年，在《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》中明确提出“采取积极措施，加强老龄工作，是一项重要而紧迫的战略任务”，这表明党和国家开始认识到老龄问题的紧迫性。同时该文件从医疗保障体系、卫生服务建设、老龄健康教育、社区医疗服务等多方面提出促进老龄健康的措施。其次，专项的老龄健康政策对老龄健康的认识发生转变。2001年卫生部《关于加强老年卫生工作的通知》认为与1993年相比，1998年老年人口两周患病率和慢性病患病率均有明显增加，人口老龄化所带来平均预期寿命的延长并没有带来人们所期待的健康期望寿命的延长，所延长的寿命中大多数为非健康寿命。在该决定中卫生部提出大力发展社区卫生服务和农村医疗卫生组织建设。同时以预防为主，开展老年人慢性病防治工作。这一政策充分体现了我国老龄健康政策从关注生命长度到追求生命质量，这种转变符合我国经济社会发展的必然趋势。

涉老健康领域政策更具全局性。从2000年到2012年，老龄健康政策相对于前两个时期涉及内容更加全面、发布主体更加多元、政策体系逐渐成型。2001年，我国出台了第一部《中国老龄事业发展“十五”计划纲要（2001—2005）》，从老年人基本医疗需求、医疗保健服务、健康教育、老年照料服务等方面对老龄健康事业提出了具体的发展目标。此后在《中国老龄事业发展“十一五”规划（2006—2010）》和《中国老龄事业发展“十二五”规划（2011—2015）》中继续提出对老龄健康产业、老年精神文化生活、老年医疗卫生保健等方面的发展目标。政策出台部门包括国务院、财政部、全国老龄办、卫生部、全国人大、民政部等。老龄健康政策所涉领域向纵深处发展，老龄健康政策体系的雏形开始形成。

医疗保障制度改革持续推进。这一时期最受瞩目的是新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度改革。2002年中共中央、国务院下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2003年国务院办公厅转发了原卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》规定中央财政和地方财政对新农合的补助资金的要求。2006年，原卫生部等七部委联合下发了《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，提出了实现人人享有基本卫生保健服务的目标。同时，从2003年到2008年，国务院五次召开全国新农合（试点）工作会议，加快推进新农合制度的发展。到2008年我国新农合已经实现了全覆盖，标志着农村地区基本医疗保障制度基本建立。2007年，为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院下发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，开展城镇居民基本医疗保险试点。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布实施，将“加快建设医疗保障体系”作为新医改的“四梁八柱”之一。2009年底，全国地级城市都建立了城镇居民基本医疗保险。

4．老龄健康政策体系的完善期（2013年之后）

党的十八届三中全会明确提出“积极应对人口老龄化”，党的十九大以来国家部委机构改革，卫计委更名为卫健委，正式成立老龄健康司。我国老龄健康政策进入新的战略发展机会期，老龄健康政策体系逐渐成熟和完善。此时期，党和国家的政策制定体现出鲜明的时代性，深刻反映出我国经济社会发展的阶段性特点，充分回应了老龄化深入发展的现实状况对我国老龄健康事业所提出的新要求。

老龄健康发展上升至国家战略高度。党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中指出“积极应对人口老龄化，加快建立社会养老服务体系和发展老年服务产业”。这表明积极应对人口老龄化已经成为我国一项基础性、全局性和长期性的发展战略。“十三五”规划纲要中更是强调将健康保障作为构建人口老龄化应对体系的重要组成部分。2015年和2018年，《中华人民共和国老年人权益保障法》经过两次修正，为进一步保障老年人健康权益提供更有力的法律依据。2016年，中共中央、国务院印发实施《“健康中国2030”规划纲要》提出加强“重点人群的健康服务”“促进健康老龄化”。2018年，在党的十九大报告中习近平总书记明确表示“实施健康中国战略”，同时提出“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。2019年《国务院关于实施健康中国行动的意见》中继续强调“加快推动从以治病为中心转变为以人民健康为中心”，同时将“实施老年健康促进行动”作为维护全生命周期健康的重要一环。一系列的政策都表明，在新时代推动老龄健康发展已经上升至国家战略高度。

医养结合政策不断完善。在2013年国务院印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》中首次提出探索医疗与养老行业合作的新模式，促进医疗养老服务资源相融合。2015年，在国务院办公厅《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》中继续提出“推进医疗机构与养老机构等加强合作”。同年在卫计委、民政部等九部委印发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》中提出“到2020年基本建立起符合国情的医养结合机制和政策法规体系，实现医疗与养老服务资源融合共享”的目标。2016年，政策进入实施落地阶段，原国家卫计委和民政部办公厅联合发布《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》，确定了50个市（区）作为第一批国家级医养结合试点单位，同年继续发布了《关于确定第二批国家级医养结合试点单位的通知》。2017年，原国家卫计委印发《“十三五”健康老龄化规划重点任务分工的通知》，对大力发展医养结合服务提出目标。自2013年提出“医养结合”的概念以来，医养结合规范逐渐明确，相关工作有序落实，医养服务内容不断丰富。

长期护理保险制度深入探索。长期照护制度是我国应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措。长期护理保险是对被保险人因生活无法自理、需要入院接受长期康复护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。对象以老年人为主，主要解决老年人护理服务及其产生的费用问题。为妥善解决失能人员长期护理问题，根据党的十八届五中全会和《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》“探索建立长期护理保险制度”和“开展长期护理保险试点”的任务部署，2016年人力资源和社会保障部印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》的文件，在该《意见》中明确提出在河北、吉林、上海等15个城市开展长期护理保险制度试点工作。各试点地区也颁布相关政策，在老年人失能评估、资金筹集、照护模式等方面积极探索。

老龄健康服务社会化趋势明显。健康需求一直是老年人养老服务重要内容。自2013年以来，老龄健康服务的社会化趋势逐渐显现。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中明确鼓励民间资本进入老龄健康等相关服务领域。2015年，民政部、发展改革委等部门在《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》中强调继续支持社会资本参与老龄健康产业的发展。2017年民政部印发《关于加快推进养老服务业放管服改革的通知》提出“激发市场活力和民间资本潜力，促进社会力量逐步成为发展养老服务业的主体”。2019年最新印发的《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》中再次强调推动居家、社区和机构养老融合发展，优化养老服务供给结构。社会资本在老龄健康产业和老龄服务业中地位愈加凸显。

基本医疗健康保障制度渐趋成熟。我国历经计划经济体制时期的公费医疗、劳保医疗。在改革开放后，我国大力推进社会医疗保障制度改革，先后建立基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度。2016年，以国务院正式印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》为标志，我国正式整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。2018年国家医疗保障局、财政部等部门在《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》中首次从统筹城乡的角度，对城乡居民医保年度重点工作进行统一部署，提出2019年全国范围内统一的城乡居民医保制度全面启动实施，为老年医疗保障体系提供重要支撑。

老龄健康管理体系迈上新台阶。在2018年中共中央印发的《深化党和国家机构改革方案》中规定不再保留国家卫生和计划生育委员会，正式组建国家卫生健康委员会。同年在《国家卫生健康委员会职能配置、内设机构和人员编制规定》中明确了卫生健康委与老龄工作相关的职责，明晰了卫生健康委员会与民政部的职责分工，中国老龄协会改由国家卫生健康委员会代管。同时设立老龄健康司，组织拟订医养结合的政策、标准和规范，建立和完善老龄健康服务体系，承担全国老龄工作委员会的具体工作。国家卫生健康委员会的组建体现着以治病为中心到以人民健康为中心的转变，有利于推动“条块化”到“整合式”服务体系构建 [1]和全生命周期的卫生规划、慢病预防、疾病治疗、健康管理的健康服务体系的实现。

第二节 我国老龄健康政策的实施进展和效果评价

制度成效。我国老龄政策的制定与实施体现出鲜明的时代特点。在计划经济时期老龄化程度较低，社会生产力水平有限的条件下，我国老龄政策侧重于医疗保障和社会保障制度的建设。改革开放初期，我国经济社会发展水平取得进步，疾病谱发生转变，人民生活水平得到提高。我国老龄健康政策涉及领域变宽，老龄健康政策从单一的医疗保障和社会保障拓展至健康权益、健康教育、宜居环境、社区服务等多个领域，专职的老龄部门开始成立，这为进入老龄化社会后的老龄健康事业发展奠定了良好的基础。2000年进入老龄化社会后至十八届三中全会前，老龄健康政策密集出台，老龄健康政策数量显著增多，老龄健康政策观念发生转变，医疗保障制度改革持续推进，涉老健康政策更具全局性。2013年以来，党和国家的老龄健康政策制定体现出鲜明的时代性，深刻反映了我国经济社会发展的阶段性特点，充分回应了老龄化深入发展的现实状况对我国老龄健康事业所提出的新要求。此时期医养结合政策不断完善、长期护理保险制度深入探索、老龄健康服务社会化趋势明显、基本医疗健康保障制度渐趋成熟、老龄健康管理体系迈上新台阶。综合而言，在四个阶段的发展过程中我国老龄健康政策取得了以下四个方面的效果：一是通过阶段性目标设立，为政府明确未来老龄事业的发展方向；二是通过规范性制度建设，做好老龄健康相关工作的质量监督；三是通过及时进行管理制度改革，明确老龄健康领导部门的职责范围；四是通过内外沟通交流，调整老龄健康体系的发展理念。

社会成效。新中国成立70年来，党和国家一直不遗余力地推动老龄健康事业的发展，老龄健康政策体系产生了深远的社会效应。首先，在老龄健康政策的实施过程中公共卫生服务体系逐渐完善，切实提高了老年人的健康服务水平，增强了老年人的“获得感”和“幸福感”。其次，医疗保障制度的改革减轻了家庭的养老负担，适应了当前以居家养老服务模式为主的养老方式，有利于家庭内部和谐。接着，老龄健康水平的提高和老年人积极参与家庭发展与社会建设，不仅有助于逐渐改变老年人羸弱、无助、多病的传统社会认知，而且有利于消除年龄歧视，缓和代际冲突和代际矛盾。再次，老龄政策中所体现的健康观念潜移默化地影响了不同时代的老年人对健康的认知。健康本身也不再仅仅是医学的概念，它同样是社会建构的产物。老龄健康概念、老龄健康政策理念以及老年人和全年龄人口所形成的健康观念互嵌于此中。新中国成立70年来的老龄健康政策塑造了中国老年人乃至全年龄人口的健康意识，提高了整个社会的健康素养水平。最后，老龄健康事业一直被党和国家视为全民性的福利事业。正如习近平总书记所说，“没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康”。70年来的老龄健康政策保障了老年人口的健康权，深刻体现了以人民为中心的发展思想，提高了老年人口的“获得感”和“幸福感”，有利于促进社会团结和整合。

经济成效。70年来，我国老龄健康事业取得显著成就，老年人健康水平实现了跨越式的提升，这也为我国经济社会发展带来了巨大的经济效应。从微观角度来看，老年人健康水平的提高不仅会延长劳动时间，提高老年人的参与能力，为社区和家庭继续作出贡献。而且疾病残障率的减低和生活自理能力时间延长同时会有助于节省家庭照料成本和社会医疗开支。从新时代宏观政策探索具体成就来看，第一，长期照护制度探索成效开始显现。根据国家人力资源和社会保障部医疗保险司的数据，截至2017年底，长护险参保人数超过4400万人，当年受益7.5万余人，基金支付比例达到70%以上，人均支付7600多元，制度保障功效初步显现。各试点地区还充分发挥制度资源配置平台和购买服务杠杆等作用，支持养老健康产业发展和护理服务体系建设，促进劳动供给侧改革。据不完全统计，制度试点以来，直接拉动就业4万多人，引入社会资本70多亿元。[1]第二，医养结合制度提高社会资源的利用效率。以广州市红山街“医养结合”试点为例，2014年在政府支持下试行老年服务“1-2-3-4”模式。2014年数据显示，中心门诊23万人次，比2013年增长15%。住院2115人次，比2013年上涨30.5%。年人均住院费用633元，比2013年上涨22.9%。其中老年护理医疗专区以相对实惠的价格和服务极大减轻了患者家庭的经济负担和医保基金的支出。[2]第三，多层次的医疗保障制度缓解老年人口及家庭经济压力。根据《2018中国卫生健康统计年鉴》数据显示，2017年全国参加城镇职工基本养老保险人数为30323万人，比上一年增加791万人。其中退休人员8034万人，全国参加城镇居民基本医保人数为87359万人，比上一年增加42499万人。上一年城镇职工基本医保基金支出8286.7亿元。全国参加新型农村合作医疗达1.33亿人，参合率达到100%。当年新型农村合作医疗基金支出达754.12万元，补偿受益2.52亿万人次。多层次的医疗保障体系的建立在一定程度上缓解了老年人口“看病难，看病贵”等问题，缓解了老年家庭的经济负担。

示范成效。新中国成立70年来，在党和国家的高度重视和持续推动下，中国老龄健康事业已经逐渐走出一条具有中国特色的道路，为世界其他国家和地区起到良好的示范效应。在计划经济时期，通过农村合作医疗制度、赤脚医生等医疗保障制度的探索，回答了如何在一个经济不发达、医疗资源有限的国家解决包括老年人在内大多数人的医疗保障问题。正如世界银行提到中国“到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有的城市人口和85%农村人口，这是低收入国家举世无双的成就”, “赤脚医生制度、农村三级医疗保健网和合作医疗制度也被世界卫生组织和世界银行誉为‘以最小投入获得了最大健康收益’的‘中国模式’”。[1]改革开放以来，特别是进入新时代以来，为适应经济社会发展新形势、老龄人口健康新需求，党和国家基于我国国情开始了老龄健康事业的新探索。2016年，我国已在90个城市开展了医养结合试点。工业和信息化部、民政部、国家卫生健康委员会联合开展了关于第二批智慧健康养老应用示范工作。此外，上海、青岛等15个城市也已经顺利开展首批试点长期照护险。中国作为21世纪世界上老年人口规模最多的国家之一，在长期照护、医疗保障和智慧养老等领域的独特运营模式和制度体系创新，对世界上已经或即将迈入老龄社会的国家和地区应对伴随日益严峻人口老龄化而来的老龄健康问题起到了积极的示范效应。