二、肺部病理表现

新冠肺炎主要引起患者肺部改变。SARS-CoV-2感染引起的肺组织病理学表现与SARS-CoV和MERS-CoV感染类似，肺组织病变呈现多样性，包括肺泡内渗出性炎、肉质变、间质炎和纤维化。

（一）大体病理学

肺质量增加，肺部呈现弥漫性充血外观，炎症受累肺部呈斑片状灰白色，质韧，失去肺固有的海绵感，肺切面见大量黏稠分泌物，少许纤维条索。COVID-19肺部实变、纤维化没有SARS严重，而渗出性反应较SARS明显，考虑与病程较短（从确诊到死亡15天）有关。

（二）组织病理学

COVID-19肺部镜下病理改变以弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage, DAD）为主要表现。在两例肺癌合并SARS-CoV-2感染病例（病程7～14天）的肺组织中发现不同程度存在DAD，表现为肺泡水肿，肺泡内蛋白质和纤维蛋白渗出物，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，间质内成纤维细胞增生。成纤维细胞和多核巨细胞阻塞气腔。由于两个病例并未出现肺部临床症状，可能揭示了COVID-19肺部损伤的早期表现。基于尸检样本的COVID-19病理特征报告（患者病程19天），同样发现双肺存在DAD，肺泡细胞内纤维黏液样渗出，肺泡细胞脱落。另外，该病例还发现肺水肿、肺泡透明膜形成，符合急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）临床表现。细胞核内、胞质内可疑病毒包涵体。肺泡间隙内可见多核包涵体细胞及不典型的肺泡上皮细胞，后者主要具有如下特点：细胞增大、细胞核大、细胞质双嗜性颗粒、核仁明显，这些表现符合病毒性细胞样病变。

对4名确诊COVID-19的死亡患者（病程15～52天）肺、心、肝穿刺取材，肺部为主要受累器官，主要病理表现为：肺泡上皮细胞受损，透明膜形成，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，提示存在DAD。细胞间质成纤维细胞增生导致肺实变及气腔内纤维蛋白簇形成也较为明显。其中一名死者的肺实变组织出现大量肺泡内中性粒细胞浸润，提示合并细菌性支气管肺炎。一名死者为进展期表现：除了气腔透明膜形成外，多数区域可见肺泡内出血，肺泡内纤维蛋白簇形成。对3例死亡已确诊患者（病程17～19天）肺穿刺病理学研究同样证实肺泡结构不同程度的破坏，肺泡腔内少量浆液渗出，透明膜形成；肺泡腔内渗出细胞以单核细胞、巨噬细胞为主。肺泡壁毛细血管扩张、充血，炎细胞浸润，肺泡壁变厚，可见微血管内透明血栓形成。间质发生不同程度的纤维化。电子显微镜下，在气管和支气管黏膜上皮细胞和肺泡Ⅱ型肺细胞的细胞质中观察到冠状病毒颗粒。免疫组织化学染色显示，表达ACE2的一些气管和支气管黏膜上皮细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞对SARS-CoV-2蛋白呈阳性反应。

综上，COVID-19肺部病理学以DAD为主要表现，早期以渗出性炎为主，病情进展发生肺水肿及肺泡透明膜形成，病程长者发生肉质变和间质纤维化，新旧病变同时存在。

（韩　丹　陈　伟　沈莎莎）