第一节 脑外伤的诊断

一、症状与体征

（一）外伤后头部无流血，同样是脑外伤

患者由于车祸、钝器击打或摔伤，伤及头部来医院就诊。医生诊断为“脑外伤”。患者辩解：“我怎么会是脑外伤？我头没有破，没流血，明明是头里面受伤了，我这是脑内伤。”实际上即使颅骨没有骨折，没有头皮出血，只要是外力导致的头部损伤，统称为脑外伤。

（二）脑外伤后应向医生提供的信息

患者及其家人或在场相关人员应向医生尽可能详细地描述受伤的过程及伤后的病情变化，这些信息对后续的诊断、治疗极其重要。

1.受伤时间

受伤时间应具体到年、月、日及时间点，有助于医生正确判断伤情和及时诊断。

2.致伤原因和致伤物

详细说明受伤的过程。若是车辆撞伤，应详细描述车辆类型、速度快慢。若是头部钝器伤，应详细描述致伤物名称、大小、重量、性质等。

3.致伤物的方向、距离、受伤部位及伤员体位

确定致伤物的方向、距离、受伤部位及伤员的体位，可以在一定程度上推断脑外伤的类型及程度。如跌倒时右侧颞顶部着地，会造成头皮出血、颅骨骨折和硬脑膜外血肿，一般情况也会造成左侧颞部脑组织对冲伤。

4.院前处理经过及急救转运情况

应详细说明入院前使用过的药物，如止痛、镇静药物，是否用过抗休克药物。急救转运过程中伤情是否平稳，有无加重或减轻。

5.个人史、既往史

患者以前是否有高血压、心脏病、传染病、过敏史、其他手术史及相关的外伤史，以免造成医源性二次损害。

（三）脑外伤的表现

1.意识障碍是最突出的表现

意识障碍多在伤后立即出现，一般持续半小时以上，有些可达数小时至数月。

2.头痛、头晕

头痛、头晕是伤后常见的表现，如果不断加重，应提高警惕。头痛最为多见，约占78%，以整个头部广泛的胀痛及搏动性头痛为主，持久且严重；发作时间不定，以下午为多；发作部位常在额颞部或枕后部，有时累及整个头部，或头顶有压迫感，或呈环形紧箍感，因而终日昏沉、焦躁不安。头痛的发作可因失眠、疲劳、情绪欠佳、工作不顺利或外界的喧嚣而加剧。头晕亦较常见，约占50%。患者可能头晕、目眩，其头晕并非病理性的，而是主观感到头部昏沉、思维不够清晰，或是一种混乱迷糊的感觉。有时患者自认为身体不能保持平衡，常因转动头部或改变体位而加重，但神经检查并无明确的前庭功能障碍或共济失调，给予适当的对症治疗和安慰鼓励后，症状即可减轻或消失，但不久又复发。

3.神经系统体征

神经系统体征主要包括感觉、肢体运动能力变化，大小便失禁，失聪，视力障碍，腱反射变化，病理征等。仔细检查有助于确定受伤的位置。若一侧肢体的感觉运动障碍，往往提示对侧脑组织损伤。

4.瞳孔反应

用聚光的手电筒照射眼睛，观察被照射一侧和对侧的瞳孔，瞳孔的不同反应能提示受伤的部位。如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，患者意识清醒，一般为动眼神经原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为脑桥损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。

5.生命体征

脑外伤后一般会出现呼吸、脉搏浅弱及节律紊乱，血压下降，经数分钟至十多分钟后可逐渐恢复正常。如果患者脑外伤后生命体征紊乱时间延长，且没有恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果患者脑外伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏浅弱，常提示颅内有继发血肿。

6.脑脊液鼻漏或耳漏

颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通过骨折的部位，经鼻或耳流出，称为脑脊液鼻漏或耳漏。由于蛛网膜下隙与外界相通，故易发生颅内感染。伤后立即发生的脑脊液漏，其漏液多混有血液，起初量较多，以后逐渐减少，大多几天内即可自行停止，尤其是耳漏，很少有不能恢复的。鼻漏一般也能自行停止，少数经久不愈。也有伤后数周、数月甚至数年才出现漏液的。偶尔也有脑脊液漏自愈后，过一段时间又复发的情况。

7.精神症状

患者头部受伤后出现行为不稳定、做事没有目的、注意力不集中等情况，这种症状称为“谵妄”，是外伤后较常见的精神症状。患者在谵妄时的行为常反映其病前的职业特点。有时患者会表现出抵抗、吵闹、不合作的现象，还有的会出现打人、脾气暴躁等情况。

8.遗忘综合征

患者记不住人和事，还会虚构一些人和事，这是脑外伤导致的遗忘综合征，如果有遗忘综合征，患者还容易被惹怒。

二、诊断

（一）脑外伤症状

1.头皮损伤

头皮损伤的伤情一般较轻。如头皮擦伤或挫伤，可能有少量出血和轻度肿胀；严重的有裂伤，伤口出血较多；更严重的如血肿，头皮下的整个帽状腱膜下都可能充满血液；最严重的是头皮撕脱伤，多数是因为头发卷入机器或车轮中所致，易发生休克。

2.颅骨骨折

颅骨骨折比头皮损伤严重。颅骨骨折又分为颅盖骨骨折和颅底骨折。颅盖骨骨折中的线形骨折，有可能造成血管破裂出血，产生严重后果；颅骨凹陷骨折也可能刺伤血管及压迫脑组织，产生比较严重的后果。颅底骨折容易损伤脑组织，产生各种严重的后果。最严重的是脑组织损伤，会造成机体相应区域的功能损害，如偏瘫、失语等。

3.脑震荡

脑震荡为脑外伤后立即昏迷，数秒到数分钟不等，多不超过半小时，醒后出现头痛、呕吐、恶心、对损伤情况多不能记忆，神经系统检查无异常。

4.脑挫裂伤

脑挫裂伤后一般昏迷时间较长，可持续数日、数周甚至数月，意识不清、嗜睡或深度昏迷，神经系统检查（脑膜刺激征）能发现问题，光照眼睛时，瞳孔不缩小或缩小不明显。

5.颅内血肿

颅内血肿的典型症状为伤后立即昏迷，以后逐渐清醒，伴剧烈头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、颈项僵硬，不久再次进入昏迷状态。在第二次昏迷时出现患侧瞳孔散大且固定，对光反应消失，肢体瘫痪。

（二）脑外伤须做的检查

1.影像学检查

（1）X线平片：可了解颅骨骨折范围、凹陷深度、颅内异物、骨碎片分布及气颅等情况，是开放性脑外伤时需要做的常规检查。

（2）计算机断层成像（CT）：可明确脑外伤的部位和范围，了解有无继发颅内血肿，并对异物或骨片的位置、分布进行精确定位。

（3）脑血管造影：当怀疑有血管病变时，会做此项检查。在没有CT机的情况下，可根据血管形态确定血肿的存在。

（4）磁共振成像（MRI）：某些情况（颅后窝病变）在CT显示不好时，须做MRI检查。MRI看颅内软组织结构比CT好，能够在病情稳定后判断受伤范围和估计伤口恢复情况。

2.腰椎穿刺

腰椎穿刺是神经科最常用的操作技术。目的在于通过脑脊液了解颅内有无活动性出血及继发感染。

3.神经电生理检查

神经电生理检查是指人体周围神经、中枢神经及肌肉的相关生物电位检查。目的在于了解中枢神经或周围神经的功能状态。

（1）脑电图：是从头皮上将脑部的自发性生物电位加以放大记录而获得的图形，是通过电极记录下来的脑细胞群自发性、节律性的电活动。要诊断脑部的疾病，通常都要做此项检查。急诊抢救脑外伤患者，可以用脑电图来观察脑的功能，还可以帮助判断伤后恢复情况，是诊断脑死亡的重要依据。

（2）诱发电位：通过观察诱发电位分析了解脑功能状态。

（3）脑干听觉诱发电位：是利用计算机技术，通过短声刺激，在脑干不同部位水平收集信息的技术，此项技术对患者没有损伤。

（4）其他：肌电图、视频脑电图、视觉诱发电位、运动诱发电位、脑磁图等。