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第四节 眼科辨证
辨证是眼科诊断的重要内容，是中医诊治眼病的重要环节。长期以来，在中医学基本理论的指导下，经过历代医家的反复临床实践和理论探索，创立了一些具有中医眼科特点的辨证方法。近百年来，随着现代科技的发展，特别是西医学检测手段的进步，已能观察到眼内各组织的改变，这对提高中医眼科诊断水平，发展中医眼科学术，起到了重要的促进作用，也因此产生了内眼病变的微观辨证方法。临床对眼科疾病的诊治，在强调辨证的同时，也不能忽视辨病，只有辨证与辨病相结合，才能取得理想的效果。中医眼科的辨证方法内容很丰富，现将临证时使用较多的几种介绍如下。
一、外障内障辨证
内外障辨证是将眼病分为内障和外障两大类进行辨证的方法。内障、外障是中医眼科对眼病的一种分类方法，在古代眼科书籍中，将眼病统称为障。《医宗金鉴·眼科心法要诀》：“障，遮蔽也。内障者，从内而蔽也；外障者，从外而蔽也。”外障泛指所有外眼疾病，内障则指内眼疾病。
（一）辨外障
外障是指发生在胞睑、两眦、白睛、黑睛的眼病，多因六淫之邪外袭或外伤所致，亦可因痰湿积滞、脾虚气弱、肝肾阴虚、虚火上炎等而起。外障眼病的自觉症状多较突出，如眼痛热、痒涩不舒、羞明流泪、眼睑难睁，或伴寒热头痛、二便不利等；眼外部症状明显易见，常见有红赤肿痛、湿烂、生眵、流泪、流脓、痂皮，以及翳膜、胬肉、上胞下垂等。
（二）辨内障
内障是指发生在晶珠、神膏、视衣、目系等眼内组织的病变，多因内伤七情、气血痰湿所致；或因脏腑内损，气血两亏，目失濡养；或因阴虚火旺，虚火上炎；或因忧思郁怒，七情过伤，肝失条达，气滞血瘀，玄府闭塞；或因风火痰湿上扰清窍以及外障眼疾，毒邪入里，外伤损及眼内组织等。内障眼病多有视力变化，如视力下降，视物变形、变色，视灯光周围有如彩虹，视物昏蒙，眼前黑花飞舞，或萤星满目，蛛丝飘舞，飞蝇幻视等。患者眼外部症状不明显，多外眼端好，间或有瞳神扩大或缩小、形态色泽改变，或出现抱轮红赤，检查眼底可能有出血、渗出、水肿等病理改变。
二、眼科常见症状与体征辨证
（一）辨视觉
视物不清，伴白睛红赤或翳膜遮睛，属外感风热或肝胆火炽。外眼端好而自觉视物渐昏者，多为血少神劳，肝肾两亏，阴虚火旺或肝郁气滞。自觉眼前黑花飞舞，云雾移睛者，多为浊气上泛，阴虚火动或肝肾不足。其人动作稍过，坐起生花，多属精亏血少。目无赤痛而视力骤降，如临黑夜者，多为头风痰火，血热妄行，气不摄血，气滞血瘀，或七情过伤，肝气上逆。内障日久，视力渐降而至失明者，多属气血两亏或肝肾不足。人夜目盲不见伴视野缩小者，多属肝肾精亏或脾肾阳虚。能近怯远者，多为阳气虚衰或久视伤睛；能远怯近者，多为阴精亏损。目妄见，视物变色，视一为二等，多为精血亏耗。
（二）辨目痛
目痛为眼科常见症状，内、外障眼病皆可出现。一般来说暴痛属实，久痛属虚；持续疼痛属实，时发时止者属虚；午夜至午前作痛为阳盛，午后至午夜作痛为阴盛；肿痛属实，不肿微痛属虚；赤痛难忍为火邪实，隐隐作痛为精气虚；痛而喜冷属热，痛而喜温属寒；痛而拒按为邪实，痛而喜按为正虚。痛连巅顶后项，属太阳经受邪；痛连颞颥，为少阳经受邪；痛连前额鼻齿，为阳明经受邪。外障眼病引起的目痛常为涩痛、碜痛、灼痛、磨痛、刺痛，多属阳；内障眼病引起的目痛常为胀痛、牵拽痛、眼珠深部疼痛，多属阴。目赤碜痛、灼痛伴眵多黏结，多为外感风热；胞睑赤痛，伴大便燥结，多为阳明实火；白睛微红微痛，干涩不舒，多为津亏血少；目珠胀痛，多为气火上逆，气血郁闭；眼珠深部疼痛，多为肝郁气滞或阴虚火旺。
（三）辨目痒目涩
目痒可因风、因火、因湿或因血虚等引起，但临床仍以风邪引起居多。目赤而痒，迎风加重者，多为外感风热；痛痒并作，红赤肿甚者，为风热邪毒炽盛；睑弦赤烂，瘙痒不已，或睑内颗粒肥大，痒如虫爬，多脾胃蕴积湿热，外感风邪；痒涩不舒，时作时止，多血虚生风。
目干涩多为津液耗损或水亏血少所致；目沙涩，伴目痒赤痛，羞明流泪，多为风热或肝火所致。
（四）辨羞明
羞明而伴赤肿痒痛流泪，多为风热或肝火所致；羞明而伴干涩不适、无红肿者，多为阴亏血少所致。羞明较轻，红赤不显，多为阴虚火炎；羞明既无眼部红赤疼痛，又无赤脉翳膜，只是眼睑常欲垂闭，多为阳气不足所致。
（五）辨眵泪 1.辨目眵
目眵属外障眼病的常见症状，多属热。眵多硬结为肺经实热；眵稀不结为肺经虚热；眵多黄稠似脓为热毒炽盛；目眵胶黏多为湿热。
2.辨流泪
迎风流泪，或热泪如汤多外感风热；冷泪长流或目昏流泪，多肝肾不足不能敛泪，或排泪窍道阻塞所致。眼干涩昏花而无泪者，多阴精亏耗，不能生泪，或由椒疮等后遗症所致。
（六）辨红肿
红肿为外障眼病的常见症状，其部位多在胞睑和白睛。胞睑红肿如桃，灼热疼痛，或兼硬结、脓头而拒按者，多属脾胃热毒蕴积，兼有瘀滞；胞睑肿胀骤起，微赤多泪者，多外感风邪；胞睑肿起如球，皮色光亮，不伴赤痛，多脾肾阳虚，水气上泛；胞睑赤肿糜烂，多湿热熏蒸；胞睑青紫肿胀，为气血瘀滞；暴发白睛红赤，眵泪并作，多外感风热；白睛红赤如火，为肺经实热或三焦热盛；白睛红赤隐隐，多肺经虚热；白睛赤紫肿胀，多肺热炽盛；抱轮红赤，羞明流泪，多风热外袭或肝胆实热；抱轮微红，目昏泪出，多阴虚火旺。
（七）辨翳膜 1.辨黑睛生翳
古人将黑睛和晶珠的病变统称为翳。本节讨论的翳专指黑睛病变。西医的“翳”相当于中医宿翳范畴。黑睛病变有新翳、宿翳之别。
（1）新翳：
病属初起，黑睛混浊，色多灰白，表面粗糙，轻浮脆嫩，边缘模糊，具有向周围与纵深发展的趋势，并伴有不同程度的目赤疼痛，畏光流泪等症。如聚星障、花翳白陷、凝脂翳等。
黑睛属肝，故新翳多从肝辨证，如肝经风热，肝火上炎，肝经湿热或肝阴不足等，而外感六淫之邪，尤以风热之邪，是黑睛生翳的主要病因。因新翳有发展趋势，易引起传变，故临证时必须严密观察其动态，根据病情辨证施治。
黑睛新翳亦可由他轮病变发展而来，病变亦可波及黄仁及瞳神，临床必须辨别清楚，抓紧治疗，病症轻者经治可以消散，重者留下瘢痕而成宿翳。
（2）宿翳：
黑睛混浊，表面光滑，边缘清晰，无发展趋势，不伴有赤痛流泪等症状者，属宿翳范畴。近代中医眼科根据宿翳厚薄浓淡的不同程度等，将宿翳分为以下四类：翳菲薄，如冰上之瑕，须在强光下方能査见者，为冰瑕翳（西医称云翳）；翳稍厚，如蝉翅，似浮云，自然光线下可见者，为云翳（西医称斑翳）；翳厚且色白如瓷，一望可知者，为厚翳（西医称角膜白斑）；翳与黄仁黏着，瞳神倚侧不圆者，称为斑指翳（西医称粘连性角膜白斑）。
宿翳为黑睛疾患痊愈后遗留下的瘢痕。如在新翳向宿翳过渡期间，抓紧时机，及时给予补虚泻实，退翳明目治疗，内服外用药物，可减轻瘢痕的形成；若病久，气血已定，则药物难以奏效。
宿翳对视力的影响程度，主要取决于翳的部位，大小、厚薄次之。如翳虽小，但位于瞳神正中，阻挡神光发越，则视力会明显减退；如翳在黑睛边缘，虽略大而厚，视力也无太大影响。
2.辨膜
自白睛或黑白之际起障一片，或白或赤，或为肉样高起，或渐渐向黑睛中央蔓延者，称为膜。如赤膜下垂、白膜侵睛等。若膜上有赤丝密布者，为赤膜，为肝肺风热壅盛，脉络瘀滞；赤丝细疏，红赤不显者，为白膜，为肺阴不足，虚火上炎。凡膜薄色淡，尚未掩及瞳神者为轻症；膜厚色赤，掩及瞳神者，危害较重。
（八）辨眼位改变 1.辨眼珠突出
单侧眼珠突出，转动受限，白睛浅层红赤壅肿，多为风热火毒结聚于眶内；双侧眼珠突出，红赤如鹘眼，多因肝郁化火，火热上炎，目络涩滞所致。
眼珠骤然突于眶外，低头呕恶加重，仰头平卧减轻，多为气血并走于上，脉络郁滞所致；眼珠突出，胞睑青紫肿胀，有明确外伤史，是眶内血络受损，血溢络外，停于眶内所致；眼珠进行性突出，常为眶内肿瘤所致。
2.辨眼珠低陷
眼球向后缩陷，称为膏伤珠陷，多因肾精亏耗或眶内瘀血机化所致；大吐大泻后眼球陷下，多为津液大脱；眼球穿破，或瞳神紧小失治所致的眼球萎缩塌陷，为陷睛翳。
3.辨眼珠偏斜
眼珠骤然偏斜于一侧，转动受限，视一为二，恶心呕吐，多为风痰阻络所致；双眼交替向内或向外偏斜，自幼得之，多为屈光不正、弱视等引起。
（九）辨眼珠
动
眼珠 
动，即为眼球震颤。眼珠颤动，突然发生，伴有头晕目眩等，多为风邪入袭或肝风内动引起；眼珠颤动，自幼即有，视力极差，多为先天禀赋不足，眼球发育不良所致。
动，即为眼球震颤。眼珠颤动，突然发生，伴有头晕目眩等，多为风邪入袭或肝风内动引起；眼珠颤动，自幼即有，视力极差，多为先天禀赋不足，眼球发育不良所致。
三、五轮辨证
五轮辨证，是将肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮五轮部位所出现的病证，按照脏腑分属进行病机分析的一种辨证方法。五轮辨证作为眼科独特的辨证方法，也是以八纲、病因、脏腑等辨证方法作为基础的。故临床运用五轮辨证时，应当与其他辨证方法参合运用。
（一）五轮的解剖部位与脏腑分属 1.肉轮
指胞睑，包括眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜。胞睑在脏属脾，脾主肌肉，故称肉轮。脾与胃相表里，所以胞睑病变往往与脾胃相关。
2.血轮
指内、外眦部的皮肤、结膜、血管及内眦的泪阜、半月皱襞和上下泪点。两眦在脏属心，心主血，故称血轮。心与小肠相表里，所以两眦病变常责之心和小肠。
3.气轮
指白睛，包括球结膜、球筋膜和前部巩膜。白睛在脏属肺，肺主气，故称气轮。肺与大肠相表里，所以白睛疾病常与肺和大肠有关。
4.风轮
指黑睛，即角膜。黑睛在脏属肝，肝主风，故称风轮。肝与胆相表里，所以黑睛疾病常与肝胆有关。
5.水轮
指瞳神，包括其后的黄仁、神水、晶珠、神膏、视衣、目系等。瞳神在脏属肾，肾主水，故称水轮。因肾与膀胱相表里，所以水轮病变常与肾、膀胱有关。但由于瞳神包括多种不同组织，且结构复杂，故除与肾和膀胱有关外，与其他脏腑也密切相关。
（二）五轮辨证法 1.肉轮辨证 （1）辨胞睑肿胀：
①胞睑肿胀如球，按之虚软，肤色光亮，不红不痛不痒，为脾虚失运，湿邪停聚；或为肾阳不振，水湿上泛。②胞睑红肿如桃，呈弥漫性肿胀，触之灼热，压痛明显，为外感风热，热毒壅盛。③胞睑局限性红赤肿胀，如涂丹砂，触之质硬，表皮光亮紧张，为火毒郁于肌肤。④胞睑边缘局限性红肿，触之有硬结、压痛，为邪毒外袭所致。⑤胞睑局限性肿胀，不红不痛，触之有核状硬结，为痰湿结聚而成。⑥胞睑青紫肿胀，有外伤史，为络破血溢，瘀血内停。
（2）辨睑肤糜烂：
①胞睑皮肤出现水疱、脓疱、糜烂渗水，为脾胃湿热上蒸；若因局部使用药物引起者，是药物过敏。②睑弦红赤糜烂，痛痒并作，为风湿热三邪互结所致；胞睑皮肤肥厚粗糙，时时作痒，附有鳞屑样物，为血虚风燥。
（3）辨睑位异常：
①上睑下垂，无力提举，属虚证，多由脾胃气虚所致，或因风邪中络引起。②胞睑内翻，睫毛倒入，多为椒疮后遗，内急外弛而成。③胞睑外翻，多为局部瘢痕牵拉，或因风邪入络所致。
（4）辨胞睑异动：
①胞睑肌肤频频跳动，多为血虚有风。②上下胞睑频频眨动，多为阴津不足；若是小儿患者，则多为疳积上目的早期。③频频眨目或骤然紧闭不开，数小时后自然缓解，多为情志不舒，肝失条达引起。
（5）辨睑内颗粒：
①睑内颗粒累累，形小色红而坚，多为热重于湿兼有气滞血瘀；睑内颗粒累累，形大色黄而软，多为湿重于热兼有气滞血瘀。②睑内红色颗粒，排列如铺卵石样，奇痒难忍，为风湿热三邪互结。③睑内黄白色结石，为津液受灼，痰湿凝聚。
2.血轮辨证
内眦红肿，触之有硬结，疼痛拒按，为心火上炎或热毒结聚所致；内眦不红不肿，指压泪窍出脓，为心经郁热；内眦有瘘管，久不愈合，常流脓水，为气血不足，毒邪稽留；眦角皮肤红赤糜烂，为心火兼夹湿邪；若干裂出血，又为心阴不足；两眦赤脉粗大刺痛，为心经实火；赤脉细小、淡红、稀疏、干涩不舒，为心经虚火上炎；胬肉红赤壅肿，发展迅速，头尖体厚，为心肺风热；胬肉淡红菲薄，时轻时重，涩痒间作，发展缓慢或静止不生长，为心经虚火上炎。
3.气轮辨证 （1）辨白睛红赤：
①白睛表层红赤，颜色鲜红，为外感风热或肺经实火；赤脉粗大迂曲而暗红，为热郁血滞。②抱轮红赤（环绕黑睛发红），颜色紫黯，疼痛拒按，为肝火上炎兼有瘀滞；抱轮淡赤，压痛轻微，为阴虚火旺。③白睛表层赤脉纵横，时轻时重，为热郁脉络或阴虚火旺所致。④白睛表层下呈现片状出血，色如胭脂，为肺热郁络或肝肾阴亏、肝阳上亢所致，亦有外伤引起者。
（2）辨白睛肿胀：
①白睛表层红赤壅肿，眵泪俱多，骤然发生，多为外感风热；白睛表层紫黯壅肿，眵少泪多，舌淡苔薄白，为外感风寒所致。②双眼白睛表层水肿，透明发亮，伴眼睑水肿，多为脾肾阳虚，水湿上泛。③白睛表层壅肿，甚至脱于睑裂之外，眼珠突起，多为热毒壅滞。
（3）辨白睛结节：
①白睛表层有泡性结节，周围赤脉环绕，涩疼畏光，多为肺经燥热所致；若结节周围脉络淡红，且病久不愈，或反复发作，则多为肺阴不足，虚火上炎所致。②白睛里层有紫红色结节，周围发红，触痛明显，多为肺火炽盛所致。
（4）辨白睛变青：
①白睛局限性青蓝，呈隆起状，高低不平，多因肺肝热毒，困于白睛。②白睛青蓝一片，不红不痛，表面光滑，为色素沉着，乃先天而成。
（5）辨其他病症：
①白睛表层与眼睑粘连，为睥肉粘轮，多因椒疮后遗或酸碱烧伤结疤而成。②白睛枯涩，失去光泽，多为阴津不足，津液耗损所致。③白睛污浊稍红，痒极难忍，为肺脾湿热而成；白睛里层出现漏口，时流稠浊白水，为偏漏，多为外伤后遗留或痰湿郁滞白睛所致。
4.风轮辨证 （1）辨黑睛翳障：
①黑睛初生星翳，多为外感风邪；翳大浮嫩或有溃陷，多为肝火炽盛。②黑睛混浊，翳漫黑睛，或兼有血丝伸入，多为肝胆湿热，兼有瘀滞。③翳久不敛，或时隐时现，多为肝阴不足，或气血不足。
（2）辨黑睛赤脉：
①黑睛浅层赤脉，排列密集如赤膜状，逐渐包满整个黑睛，甚至表面堆积如肉状，多为肺肝热盛，热郁脉络，瘀热互结所致。②黑睛深层出现赤脉，排列如梳，且深层呈现舌形混浊，多为肝胆热毒蕴结，气血瘀滞而成。③黑睛出现灰白色颗粒，赤脉成束追随，直达黑睛浅层，多为肝经积热或虚中夹实。
（3）辨黑睛形状改变：
①黑睛形状大小异常，或比正常大，或比正常小，多为先天异常所致。②黑睛广泛突起，或局部突起如螺旋尾状，多为肝气过亢，气机壅塞所致。
5.水轮辨证 （1）辨瞳神大小：
①瞳神散大，色呈淡绿，眼胀欲脱，眼硬如石，头痛呕吐，多为肝胆风火上扰所致。②瞳神散大，眼胀眼痛，时有呕吐，病势缓和，多为阴虚阳亢或气滞血瘀引起。③瞳神散大不收，或瞳神歪斜不正，又有明显外伤史，为黄仁受伤所致。④瞳神紧小，甚至小如针孔，神水混浊，黑晴后壁沉着物多，或黄液上冲，抱轮红赤，多为肝胆实热所致。⑤瞳神紧小，干缺不圆，抱轮红赤，反复发作，经久不愈，多为阴虚火旺所致。
（2）辨瞳神气色改变：
①瞳神内色呈淡黄，瞳神散大，不辨明暗，此为绿风内障后期。②瞳神紧缩不开，内结黄白色翳障，如金花之状，此为瞳神干缺后遗而成。③瞳神展缩自如，内结白色圆翳，不红不痛，视力渐降，多为年老肝肾不足，晶珠失养所致。④瞳神变红，视力骤减，红光满目（多为视网膜出血、玻璃体积血），多属血热妄行，或肝阳上亢所致；反复出血者，多为阴虚火旺引起。⑤瞳神内变黄，白睛混赤，眼珠变软，多为火毒之邪困于睛中；若瞳神内变黄，状如猫眼，眼珠变硬，多系眼内有恶性肿瘤。
五轮辨证对临床有一定指导意义，但有其局限性，如白睛发黄，病位虽在气轮，但其因多不在肺，而是脾胃湿热交蒸肝胆，胆汁外溢所致；瞳神疾患，不但与肾，且与肝、脾等脏腑均有关。故临证时，不可拘泥于五轮，应从整体观念出发，四诊合参，才能得出正确的辨证结论。
四、眼底病辨证
眼底病变属中医“内障”范畴。辨眼底病变，就是将应用检眼镜等检查仪器所窥视到的眼底组织的形态、色泽改变，结合中医理论进行辨证的一种方法。辨眼底病变，首先要了解眼内组织的脏腑、经络分属，然后按其所属部位的病变性状进行综合分析。
（一）眼底组织的脏腑、经络分属
眼底组织包括玻璃体、视神经、视网膜、脉络膜、黄斑、视网膜血管等。其与脏腑、经络的各自关系为：
1.玻璃体
中医称为神膏。《证治准绳·杂病·七窍门》说：“神膏者，目内包涵之膏液……此膏由胆中渗润精汁积而成者”，又说：“血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用。”故神膏与胆和气血有关。陈达夫在《中西串通眼球内容观察论》中又认为玻璃体属手太阴肺经。
2.视神经
中医称为目系。《灵枢·经脉》论述手少阴心经之脉，系目系；《证治准绳·杂病·七窍门》中说：“目珠者连目本，目本又名目系，属足厥阴之经也。”膀胱与肾互为表里，目系又入脑，脑为髓之海，肾主骨生髓，所以目系与心、肝、肾有密切的关系。
3.视网膜
中医称视衣，是发越神光的重要组织。《审视瑶函·目为至宝论》说：“神光者，谓目中自然能视之精华也。夫神光原于命门，通于胆，发于心，皆火之用事。”可见视衣与命门、胆、心关系密切。
4.黄斑区
中医无记载。陈达夫在《中西串通眼球内容观察论》中说：“黄斑属足太阴脾经。”认为黄斑位于眼内中央，中央戊己土，属脾，且黄斑色黄，为脾主之色，故属足太阴脾经。另外，黄斑也是视网膜的组成部分，因而与命门、胆、心也有密切关系。
5.视网膜血管和脉络膜
视网膜血管及由血管组成的脉络膜，中医称血脉。因心主血脉，肝藏血，脾统血，血液能够正常循行脉中，与心、肝、脾三脏的功能有关。故视网膜血管和脉络膜与心、肝、脾有关。
（二）眼底各组织改变辨证 1.辨玻璃体改变
（1）玻璃体内出现尘埃状混浊，眼内有炎性病变或病史，多为湿热蕴蒸，或为肝胆热毒煎灼。
（2）玻璃体内出现片状、条状混浊，眼内有出血性病变或病史或外伤史，多为火热上攻，脉络出血；或为气滞血瘀。
（3）玻璃体内出现丝状，或棉絮状，或蝌蚪状混浊，眼底有高度近视等退行性病变，多为肝肾不足，或气血虚弱。
2.辨视盘改变
（1）视盘充血隆起，颜色鲜红，边缘模糊，多为肝胆实火；或肝气郁结，郁久化火；或兼气滞血瘀所致。
（2）视盘轻度充血，或无明显异常而视力骤降，眼球转动时有痛感，多为肝失条达，气滞血瘀所致。
（3）视盘颜色淡白或苍白，生理凹陷扩大加深，多为脾胃虚弱，气血不足；或肝血不足；或素体禀赋不足，肝肾两亏，致目系失养而成。若兼视盘边界模糊，则为气滞血瘀的表现。若视盘色淡而污秽，边界不清，周围血管伴有白线者，则不能以纯虚论治，其中不少是由视盘瘀血、充血及水肿演变而成，故虚实夹杂，临证时必须全面分析，方不致有误。
（4）视盘血管屈膝，偏向鼻侧，杯盘比增大，或有动脉搏动，多为肝肾阴亏，肝阳上亢；或肝风上扰；或痰湿内阻所致。
（5）视盘水肿，高起如蘑菇状，兼视盘颜色暗红者，多为气血瘀滞，血不利则为水；或为痰湿郁遏，气机不利。若兼视盘颜色淡红者，多属肾阳不足，命门火衰，水湿蕴积于目系所致。
3.辨视网膜改变 （1）视网膜出血：
一般早期视网膜出血，颜色鲜红，呈火焰状者；或位于视网膜深层，呈团状、片状出血者；或出血量多，积满玻璃体者，均为血溢脉外所致。可因心肝火盛，上炎于目，灼伤血络，迫血妄行；或阴虚阳亢，肝失藏血；或脾虚气弱，气不摄血；或瘀血未去，新血妄行；或眼受外伤，血络破损等因素引起。若出血颜色暗红，多为肝郁气结，气滞血瘀，脉道失和，血溢脉外而成；若出血陈旧，血色暗红，亦多为气滞血瘀；若血液机化，组织增生，也为气滞血瘀兼有痰湿郁积。若反复出血，新旧血液夹杂，或有新生血管，则多为阴虚火炎，煎灼脉络；或脾虚气弱，统血失权；或虚中夹瘀，虚中夹实，正虚邪留所致。
（2）视网膜水肿：
视网膜局限性水肿，常见于黄斑部，可因肝热、脾虚有湿或阴虚火旺所致；亦可因肝气郁结，气滞血瘀，脉道阻塞，血不利则为水而成水肿，正如《血证论》说：“瘀血化水，亦发为肿。”视网膜弥漫性水肿，多因脾肾阳虚，水湿上泛所致。外伤后的视网膜水肿，则多为气滞血瘀的产物。
（3）视网膜渗出：
视网膜出现新鲜渗出物，多为肝胆湿热，或热郁血分，或阴虚火旺所致；较为陈旧的渗出，则多为痰湿郁积或兼有肝肾不足和气滞血瘀所致。
（4）视网膜萎缩与机化：
视网膜出现萎缩，多为肝肾不足，或气血虚弱，视衣失养所致；视网膜出现机化物，多因气血瘀滞兼夹痰湿而成。
（5）视网膜色素沉着：
视网膜上色素浮现，多由组织变性或退行性改变所致。如色素色泽变黑，多属肾阴虚损或命门火衰；若色素黄黑相兼，状如椒盐，则多属脾肾阳虚，痰湿上泛所致。
4.辨视网膜血管改变 （1）血管扩张：
视网膜血管粗大，扩张扭曲，或呈串珠状，常伴有渗出物，多为肝郁气滞，气血瘀阻；或心肝火盛，血分有热而致瘀。小血管扩张，或血管末端有微血管瘤形成，色泽暗红，多为肝肾阴亏，虚火上炎而致瘀。亦有因气血不足，无力疏通，血行瘀滞而扩张者。
（2）血管细小：
视网膜血管细小，伴有视盘颜色变淡等眼底退行性改变，多为气血不足，虚中夹瘀所致；视网膜动脉变细，甚至呈白线条状，多为肝郁气滞，气血瘀阻而成；视网膜血管痉挛，动脉变细，反光增强，或动、静脉交叉处有压迹，或黄斑部有螺旋状小血管，多为肝肾阴虚，阴不潜阳，肝阳上亢所致。
（3）血管阻塞：
视网膜血管阻塞，多为气滞血瘀，或气虚血瘀，或痰湿阻络所致；亦可因肝阳妄动，肝气上逆，气血郁闭；或肝火上炎，火灼脉道而成。
5.辨黄斑区改变 （1）黄斑水肿与渗出：
黄斑水肿渗出，多为肝气犯脾，脾失运化，水湿停聚所致；水肿消退，遗留渗出物，多为气血瘀滞；若新旧渗出物混杂，多为阴虚火旺；若渗出物较为陈旧，多为肝肾不足。若黄斑水肿经久不消，多属脾肾阳虚，气化失职，水湿停滞。
（2）黄斑出血：
黄斑部出血，多为思虑过度，劳伤心脾，脾不统血；或热郁脉络；或阴虚火旺所致；或为外伤引起。
（3）黄斑色素沉着，或黄斑囊样变性：
多为肝肾不足；或脾肾阳虚，痰湿上泛。