第一部分　专题荟萃

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的消化道外表现尚未受到足够重视，不少患者长期得不到正确诊治。当前，药物为GERD的主要治疗方法，但难以达到实质性疗效；胃底折叠术、腹腔镜下手术均为有创性治疗，远期疗效也有待观察。内镜下射频治疗则属于微创疗法，更易为患者接受。第一作者由于“哮喘”、多次呼吸窘迫经抢救最终完全缓解的经历，出于救治同类患者的意愿，于2006年4月促成国内首家GERD中心。至2007年3月已为248例GERD患者实施射频或手术治疗，绝大多数患者感到疗效满意。笔者探讨前200例临床特点和射频治疗效果，并提出胃食管喉气管综合征的概念。

收集2006年4月～2007年2月接受射频治疗的GERD患者200例，男112例，女88例；年龄17～85岁，平均47岁。病史3个月～40年。

按症状分：①食管性：反酸79例，胃灼热150例，咽部异物感55例；②呼吸性：喘息或“哮喘”93例（46.5%），气短23例（11.5%），咳嗽、咳痰128例（64.0%），夜间不能平卧23例（11.5%）；③口腔性：流涕35例，喷嚏33例，打鼾33例，耳鸣25例，鼻后滴流20例，听力下降15例；口腔溃疡24例，牙齿腐蚀37例，嗅觉消失1例，吞咽痛20例和吞咽困难14例。按系统表现分：仅表现为反酸、胃灼热、反食、嗳气等消化道症状49例（24.5%）；仅表现为咳嗽、咳痰、喘息、憋气等呼吸道症状36例（18.0%）；消化道症状与呼吸道症状并存98例（49.0%）；以呼吸道症状为主偶有反酸等消化道症状15例（7.5%）；表现为胸骨后疼痛，误诊为冠心病2例（1.0%）。本组有呼吸道表现者共占74.5%，病程中多误诊为支气管哮喘、肺纤维化、肺气肿、支气管扩张等疾病。“哮喘”多在进食后及夜间平卧位时发作，20例发生过昏迷或经历过多次急症抢救，其中2例曾发生瞳孔散大，3例曾行1或2次气管切开，1例住院治疗时因发作晕厥致面部撕裂伤，1例并发肺气肿、肺大疱形成和自发性气胸，1例并发左肺不张行全肺切除术，1例因严重咳嗽和喘息曾发生2根肋骨骨折；8例形成支气管扩张；19例发生肺纤维化和肺气肿，其中1例肺实质病变严重已确定为肺移植对象；2例以胸骨后疼痛误诊为冠心病，其中1例病史34年，曾放置冠状动脉支架无效。

①胃镜检查：反流性食管炎采用洛杉矶诊断标准；②24小时胃食管pH监测：采用Johnson-DeMeester标准，即pH<4认为有酸反流；DeMeester积分<14.72分为正常，15～50分为轻度异常酸反流，51～100分为中度，>100分为重度；③食管动力检测下食管括约肌压力：正常参考值14.0～34.5mmHg，吞咽松弛率≥90%为下食管括约肌完全松弛。

176例（88.0%）胃镜下见贲门口松弛（图1-1），31例为反流性食管炎（LA-A14例，LA-B13例，LA-C4例），167例为非糜烂性GERD，4例为Barrett食管，11例合并食管裂孔疝。

46例轻度酸反流，34例中度，78例重度；22例无酸反流；20例未检查。

101例下食管括约肌压力低下，72例正常，27例未检查。

日本PENTAXEG 2970K电子胃镜及图文系统，荷兰便携式MMS动态胃食管pH监测仪，丹麦9043G0132胃肠功能测定仪，美国Stretta微量射频治疗仪及射频治疗导管。

首先进行药物治疗，然后考虑射频或手术治疗，本组患者大多以笔者的经历而来求治，显然症状更重：①有呼吸窘迫而严重影响生命的患者；②有严重胃灼热、反酸以致几乎持续呕吐的患者；③药物治疗不满意、明显影响生活质量的患者。

于患者两肩胛骨之间放置1个电极板，另一端与Stretta微量射频治疗仪相连；内镜下测量齿状线距门齿距离；通过胃镜活检孔道引入Stretta导丝，将导丝留置于十二指肠后撤出胃镜。沿导丝将Stretta导管引入食管，撤出导丝。

食管治疗平面分别选择齿状线上1.0cm、0.5cm及齿状线、齿状线下0.5cm，每个平面均于0°、右旋45°治疗2次；再将导管气囊推至胃内，分别于气囊内注气25ml及22ml后外拉导管至适当阻力，胃内两个平面均于0°、右旋30°、左旋30°治疗3次，全过程共治疗14次（每次同时治疗4个点，共56个点），每次60秒；全组手术时间30～57分钟，平均38分钟。

注气扩张导管气囊至适当压力，推动Stretta导管末端激发装置，将电极针插入食管壁确定的治疗平面，Stretta治疗仪显示屏示电阻迅速下降，确认电阻及温度正常即启动治疗仪，按上述程序治疗。治疗过程中控制组织电阻<1000欧姆，温度80～90℃，黏膜表面通过预冷水冲系统进行冷却保护，黏膜表面温度<50℃。射频结束后复查胃镜。

200例治疗后即刻复查胃镜，见190例贲门口包绕内镜紧密，10例贲门口较前缩紧，其中4例食管裂孔疝患者贲门口较前缩紧（图1-2）。

本组无食管黏膜撕裂或穿孔等并发症。

治疗后，除2例外，198例症状立即消失或明显缓解，有严重呼吸窘迫者缓解更为明显，包括1例原定为肺移植对象者；治疗后立即感到呼吸顺畅，当夜便能平卧睡眠；另1例合并严重肺大疱形成、肺气肿和发生过气胸者，治疗后次日即可步行登楼；2例自备呼吸机、制氧机和1例误诊为冠心病行冠状动脉支架置入术无效者，治疗后症状立即消失。

本组随访1～11个月，随访期内5例认为自觉症状无明显改善，3例于术后1～7个月有不同程度复发，其中1例严重“哮喘”住院8次的患者于术后2个月复发，于5个月后再次射频治疗，治疗后“哮喘”再次立即消失；1例合并食管裂孔疝者6个月后反酸症状有所复发，需减量药物治疗，1例反流性食管炎于7个月后偶有反酸症状，少量服药可缓解；12例失访，姑且视为无效，仍有180例（90.0%）症状明显改善，呼吸道症状为主者尤其明显。1例疗效很好者术后半年死于其他原因。少数患者偶尔间断应用消化道或呼吸道药物。合并严重肺气肿和气胸的患者治疗后尽管体能略逊于常人，仍可胜任司机工作；1例以呼吸道表现为主者曾因感冒诱发气短1次。由于患者拒绝检查等客观原因，本组仅2例随访中同意复查24小时胃食管pH监测，1例DeMeester评分从84.4分降为12.4分，从中度反流到正常；另1例从200.5分降为99.0分，仍属重度反流，接受了再次治疗。

严重GERD患者常出现复杂多样的食管外表现，以致长期被视为支气管哮喘等。第一作者曾发生多次严重和难以抢救的“哮喘”，在被抢救过程中领悟到所患的“哮喘”实由GERD引起，经过治疗得到新生。为解救同样患者，促进了GERD中心的建立，在国内首次引进内镜下射频治疗法、经腹或经胸的胃底折叠术和Belsey Ⅵ手术，至今共实施射频治疗233例，手术治疗15例。

必须重视GERD引起的呼吸道或喉气管黏膜的持续和严重的刺激和损伤，以及由GERD引起的胃内容物自下向上的经咽部的喷射，其是导致哮喘或喉痉挛的直接因素。这些患者病程长，反流胃液长期经咽部喷射，刺激了咽喉部和气管，逐步形成喉气管甚至整个呼吸道的炎症、激惹、肺大疱形成、肺气肿和肺纤维化等严重器质性损害。本组74.5%的患者有呼吸道症状，而且18%的患者仅有呼吸道窘迫，重者表现为发作性喉气管痉挛，长期误诊为支气管哮喘。此类“哮喘”患者在紧急状态下施行气管切开可挽救其生命，而气管切开对“哮喘”无效。第一作者5次急诊入院均做了气管切开的准备，本组尚有3例曾行气管切开1次或2次。因此，正确诊断十分重要，此时治疗消化道的病变才是解决GERD源哮喘的根本之策。本组患者的临床表现显然分为3组：反酸、胃灼热、咽异物感和吞咽困难等为主的食管性的；哮喘、气短、咳嗽、咳痰，夜间不能平卧为主的呼吸性的；流涕、鼻后滴流、喷嚏、打鼾、耳鸣、听力下降、口腔溃疡、牙齿腐蚀、嗅觉消失为主的口腔性的。表现为消化道症状者常表现为连续嗳气、反酸、不断呕吐，说明胃内容物的高位（经咽）反流和有反流物进入或喷入口腔、喉、气管、支气管，除引起恼人的口鼻腔症状外，尚可引起严重咳嗽、呛咳、咳痰，重者则有发生喉气管痉挛和窒息的危险。笔者不仅有持续呕吐、反流、肺不张、肺大疱形成、肺气肿、支气管扩张和肺纤维化病例，尚收集到不包括在本组的2例尸检材料，证明气管、支气管内有大量胃内容物，也旁证了GERD所致呼吸道病变的严重性。由GERD所致的以呼吸道窘迫为主的表现可以是单纯的呼吸道危象，也可伴有消化系统表现。总之，通过咽和喉实现了呼吸和消化两大系统和口腔的充分连接，咽喉成了形成发生在消化、呼吸两道和口腔的一系列综合征的关键的解剖和病理反应中心。为此，笔者认为由GERD引起的以咽喉部为核心的、常以呼吸道表现尤其是哮喘、喉气管痉挛为突出点的、涉及呼吸和消化两大系统和耳鼻口腔的一系列相应临床表现（但偏偏可以没有胃灼热和反酸），或者是以胃食管交接处为启动器、以咽为反应器、以口鼻为效应器，以喉气管为喘息发生器的新的临床综合征，姑且称为胃食管喉气管综合征（gastroesophagolaryngotracheal syndrome，GELTS）或两管一腔综合征（two track one cavity syndrome）。所提及的无食管症状患者似乎不可理解，但本组这些病例经胃镜检查并无食管炎，间接证实其食管对酸可能有颇大的抵抗力。GELTS这个新概念的提出很可能为许多患GERD、“哮喘”、重症咳嗽、咳痰等常见病和多发病患者带来了希望乃至新生，似乎很有必要引起充分的重视和研究。

药物治疗可使许多GERD患者症状缓解，笔者在确诊GERD后首选药物治疗，对疗效不佳和不能坚持药物治疗者，或有严重呼吸道窘迫者首选射频治疗。射频治疗效果不好或复发者，可重复治疗或行各类胃底折叠术。

电磁波不同频率应用于不同领域，其中200kHz～3.3MHz被临床用于射频消融治疗。射频治疗仪由射频发生器和能量传递导管组成，射频发生器通过温度反射调节系统产生正弦波能量，通过导管将射频能量传递到导管头端镍钛电极针。当射频电流经人体组织时，因电阻损耗而转化为热能，使病变部位升温，细胞内外水分蒸发、干燥、固缩以至无菌坏死，从而达到治疗目的。射频治疗已广泛用于良性前列腺增生、睡眠呼吸暂停综合征、关节囊松弛、椎间盘突出症、实体肿瘤、心律失常、慢性疼痛等治疗。射频治疗技术在国外已应用于GERD，治疗原理主要通过热能灭活神经末梢和迷走神经受体、收缩胶原组织，增加下食管括约肌厚度和收缩力，减少一过性下食管括约肌松弛，起到缓解胃食管反流的效果。

由于本组病程较长，最长者达40年，患者已经形成严重的呼吸道和口腔、喉气管器质性损害，需经相当长的时间才能有所好转，但如能让患者呼吸顺畅，生命得以维持，痛苦便立即减轻。这是患者在治疗后即刻感到十分满意效果的重要原因，也是个别患者在中期又感到欠满意的原因，如严重肺大疱形成、肺气肿、气胸和需要肺移植者，治疗后虽然症状立即消失，且术后恢复并能胜任工作，但时间一长，总感到体力不如健康人。此种情况必须在治疗前向患者解释清楚。

在呼吸道为主要表现者射频治疗过程中（平卧位）很容易出现反流性误吸和喉痉挛，可导致窒息和肺部并发症，对此决不可掉以轻心。综上所述，临床各科医师似乎必须强化“某些哮喘患者的根本病因在GERD”这一意识，或有GELTS或一腔两管综合征这一概念，对这些患者及早进行干预，不仅能减轻患者的病情，尚可起到预防严重呼吸道并发症的作用，并有助于降低国家和个人的医疗负担。内镜下射频治疗用于GERD对改善症状的效果显著，即使复发，也可重复治疗，或改用诸种手术方法，因而具有治疗前景，尤其适宜有严重呼吸道症状的病例或胃食管喉气管综合征患者。

1.Wang ZG.It is gastroesophageal reflux disease，not asthma：acase report.Chin Med Sci J，2006，21（9）：189-193.

2.汪忠镐，Ibrahim MI.胃食管反流病而非哮喘：个例报告.美中医学，2006，3（4）：50-54.

3.汪忠镐，陈秀，韩冰，等.胃食管反流病引起“顽固性哮喘”以致气胸一例报告.临床误诊误治，2006，19（11）：8-9.

4.Lundell LR，Dent J，Bennett JR，et al.Endoscopic assessment of oesophagitis：clinical and functional correlates andfurther validation of the Los Angeles classification.Gut，1999，45（2）：172-180.

5.Johnson LF，DeMeester TR.Development of the 24-hour intraesophagealpH monitoring composite scoring system.JClin Gastroenterol，1986，8（Suppl 1）：52-58.

6.Tam WCE，Schoeman MN，Zhang Q，et al.Delivery of radiofrequency energy（RFe）to the lower esophageal sphincter（LES）and gastric cardia inhibits transient LES relaxations and gastro-oesophageal reflux in patients with reflux disease.Gastroenterology，2001，120（1）：77-83.

7.汪忠镐.胃食管反流病的微创治疗进展.中国微创外科杂志，2006，6（10）：721-724.

8.Utley DS，Kim M，Viera MA，et al.Augmentation of lower esophageal sphincter pressure and gastric yield pressure after radiofrequency energy delivery to the gastroesophageal junction：aporcine model.GastrointestEndosc，2OO2，52（1）：81-86.

9.Liu JJ，Wang ZG，Chen X，et al.Applying Stretta radiofrequency to treat patients with gastroesophageal reflux disease.J Gastroenterol Hepatol，2006，21（Suppl 6）：191.