在临床医学中，应用跨学科思维十分重要，因为人体是一个整体，许多疾病涉及人体的多个系统。本文旨在提供临床工作中的跨学科思维，以及临床所见的客观事实，包括临床实践及其相应的疗效，为同道提供参考。

对于呼吸困难而十分痛苦却不知患病原因的患者而言，他们中的大多数人正在经历着难治性“哮喘”或气管炎、支气管扩张等痛苦的折磨，对此笔者感同身受。现在解决他们痛苦的时候已经来到。我们认为胃食管反流（GER）源性呼吸窘迫不是哮喘，而是一种严重危及生命，至今尚未被大多数人所认识的严重病理状态。胃食管交界处结构异常或松弛（老年人多发）是GER诱发呼吸窘迫的首要原因，正确诊断最重要，使胃食管交界处结构正常化，是正确治疗此种病理状态的基本原则。我们新近观察到，通过继发性GER引起呼吸困难的肠系膜上血管综合征已经超过10例，更进一步支持以上概念，从而进一步提出十二指肠胃食管喉气管反流这一假设。对这个问题的不懈探索，使笔者从血管外科走向呼吸科、消化科，又从那里走回血管外科，笔者及其团队在此领域中的点滴经验可以为同道提供一些启示。

2003年，我国学者提出的“非典”——非典型性肺炎（atypical pneumonia，ATP）最终被世界卫生组织命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）。考虑到以呼吸道为主要临床表现的GER涉及一定数量的人群，是否可以考虑命名为另一种概念的“非典”非典型性哮喘（atypicalasthma，ATA），或者考虑为胃食管反流呼吸道综合征（gastro esophageal reflux respiratory syndrome，GERRS）。希望国内、外学者和我们一起对本文所述问题进行深入探讨和研究，以造福于患者。

在西方国家，胃食管反流的发病率为7%～15%。在中国，根据上海、北京的调查，发病率为5.7%。1例腹主动脉瘤的老年患者手术很顺利手术后很快发生肺炎，在重症监护病房住了2个月，花了几十万元才抢救过来。这样的病例至今历历在目，回想起来应该是合并胃食管反流。因而，胃食管反流无论在术前、术中和术后均可能对治疗造成不良影响，甚至给患者带来生命危险。在理论上它与哮喘之间的相关性似乎已经确立，然而在实践上对其缺乏了解者甚多。何况对于两者之间的联系，仍然存在诸多争议，最终演变为困扰医学界的少见难题。

胃内酸性物质反流，从口鼻开始经喉到气管、支气管、肺，可以不断对呼吸道造成激惹进而造成肺实质毁损，常导致呼吸困难、窒息，甚至死亡。尽管GER与呼吸困难之间的因果关系讨论频繁，但是提出GER源性呼吸窘迫者少见，针对这种临床问题的诊治措施更是相当滞后。到目前为止，几乎没有对此种临床难题做出任何大规模、实质性的努力，而是由多个学科各自为政进行诊治。可想而知，由于病变在消化道，表现却在呼吸道，有哪个呼吸困难的患者会去消化科就诊？必然是到呼吸科可是呼吸科的诊断基本上就是哮喘，这自然非常容易导致十分普遍的误诊、误治。其实，在正确诊断后治疗并不困难，只有正确的诊断，才能使许多处于生不如死状态中的患者获得希望与新生。

这些信息在当前医学上构成一个起步、一线希望和一点进展，继续前进的过程中自然也会遇到许多急待解决的问题。最关键的是怎样鉴别真正哮喘和GER源性哮喘，如何对GER患者提供准确的诊断、有效的治疗。

两年多来我们对GER源性哮喘或呼吸窘迫进行了一系列临床及实验研究，但是这仅仅是起步，现提出下列观点与同道共勉，以期望推动学科的发展，为众多此类患者造福。

1.GER源性呼吸窘迫不是哮喘而是胃食管反流。

2.发病机制不是哮喘，而是反流引起的喉气道激惹、痉挛、窒息等呼吸道表现。

3.修复贲门越好，越有利于控制反流，更大程度地缓解GER源性呼吸窘迫。

4.肠系膜上血管综合征引起的GER与上述GER不同，为继发性GER治疗的关键是解决肠系膜血管对十二指肠的压迫。

5.肠系膜上血管综合征患者的胃肠造影可见“闸门”征，术中可见肠系膜上动脉、肠系膜上静脉和肠系膜根部均对十二指肠水平部构成明显压迫，故称为肠系膜上血管综合征更合适。

汪忠镐教授作为一名外科医师，恰巧曾经是一位因严重“哮喘”而被多次抢救的患者。每日凌晨2：00必定发生喉部发紧、气短、严重咳嗽、咳痰，必须起床走动，或者使用万托林后约30分钟才能坐下但是不能躺下，只能取坐位工作至天亮，白天仍然能坚持工作。严重时，喉部发紧得不到缓解，呼吸十分困难，被迫5次急诊入院抢救，次日或第三日却能正常工作。进食甚至饮水时，每每引发难以控制的咳嗽、呛咳，大量咳痰，止咳药物无法缓解咳嗽，要求服用可待因以求缓解。所有出院诊断均为“支气管哮喘急性发作”。尽管没有反酸、胃灼热等反流症状，但是笔者坚持做了一系列食管、胃镜检查，诊断为胃食管反流。开始服用质子泵抑制剂（PPI）症状略有好转。当再一次经历了窒息、昏迷和抢救之后笔者不得不寻求进一步的积极治疗。2006年3月25日，在美国Englewood医学中心施行胃底折叠术，术后呼吸窘迫消失恢复正常的工作和生活，甚至能够连续蛙泳1000m。

汪忠镐教授在食管钡餐造影中观察到，在钡剂逆向状态下，咽部呈鸟嘴状或喷嘴状（图11-1），认为这是反流物发生溢出、喷射，甚至喷雾现象的发病基础，据此推理酸性反流物在高压高流速状态下经过此狭窄时，如同气液混合体通过喷雾器的微小喷口，形成微小雾滴，直接喷射进入口鼻腔，也可涌入和（或）吸入喉气道，甚至呼吸道深部，这符合Poiseuille定律。笔者在与严重呼吸困难的斗争中，认真思考自己的病情，最终找到严重“哮喘”背后的真正病因——胃食管反流，据此治疗后症状消除，更能佐证其判断，在沉疴顿释之际，决心把自己从生离死别的苦难经历中得到的经验，用于拯救同样处于因呼吸困难而痛苦挣扎中的其他患者，为他们雪中送炭。为此，笔者写出题为“胃食管反流不容忽视”的文章，并且在术后第六天发表在《科技日报》上，表达了真情和心愿。

汪忠镐教授兼医师和患者两种身份于一体，在呼吸困难的危机得到解决后，立即将自己的思考付诸行动。手术后第34天，笔者在火箭军总医院（原第二炮兵总医院）成立了胃食管反流中心，引进射频设备，致力于救治由胃食管反流导致呼吸困难，处于生命危机中的患者，1年后成立病房。这项工作从街道义诊开始，经历了十分艰难的过程，至今仍然充满艰辛。使大约5000多例GER和GER源性呼吸系统疾病患者得到正确诊治。

诊断方法除了问反酸、胃灼热等典型症状外，注意用笔者的患病经历进行对照，虽然是主观的方法，但是极其重要。客观的方法包括：24小时食管内酸度监测、食管内测压、胃镜检查。在治疗方面，除内科治疗外，使用射频治疗达1700例，施行胃底折叠术2700例，大多数患者经过诊治，症状得到明显改善。在严格要求下施行各种操作，把躺在病床上的患者当作自己，治疗许多包括严重呼吸困难患者，至今无死亡或者明显并发症发生。

建立症状评分系统，用以评估射频治疗术后的疗效。

1分：无症状或有轻度胃食管反流症状。

2分：中度胃食管症状，虽有不适但不影响日常生活。

3分：严重胃食管症状，影响日常生活和工作，或者有食管外症状。

4分：严重胃食管外症状，特别是呼吸道症状，严重影响生活、工作及睡眠。

5分：呼吸窘迫症状，危及生命，曾经有过一次或多次抢救史。

随访最早的连续治疗的患者370例，GER主要表现为呼吸道症状的患者289例，仅为胃食管症状的患者81例。经SPSS 13.0统计软件分析显示，有呼吸道症状的289例患者经射频治疗后，比有消化道症状的患者疗效更加显著（图11-2）。

在我们救治的患者中，许多患者长期在外院接受治疗，疗效均不明显，甚至多次处于危重状态。例如，2例经历过呼吸停止、瞳孔散大而被通知“死亡”；1例因窒息先后4次发生晕厥，其中一次导致头皮撕裂伤；2例发生自发性气胸；4例因剧烈咳嗽发生一根至多根肋骨骨折；9例发生支气管扩张，其中3例为此已行肺叶切除术；11例发生肺纤维化，25例发生肺气肿；2例冠状动脉植入3枚支架，1例施行冠状动脉搭桥术，两者均无疗效；2例术前已经准备施行肺移植术；5例曾行1次甚至2次气管切开术，其中1例被诊断为“声带麻痹”施行气管切开术，为解决此问题又行2次声带开窗术和1次声带移位术，气管切开持续插管长达9个月以上，直到我们为其正确诊断并施行射频治疗后，气管插管才得以拔除。显然，如果没有建立GER源性呼吸窘迫的概念，以及不遗余力的切实努力，就不存在正确的诊断和有效的治疗。客观的检查和显著的疗效再次证明，上述病例的真正病因是严重的GER源性呼吸窘迫。

用SD大鼠制成胃食管反流动物模型后，向其胃内注入亚甲蓝溶液，结果发现喉、气管，甚至肺部有蓝染（《中华实验外科杂志》2008年）。这一初步的动物实验提示，通过直接反流机制，反流物可以到达喉、气管甚至深部气道，进一步的研究正在继续。

SD反流鼠于术后24小时处死，行气管切开，提取支气管肺灌洗液，细胞学分析和IL-5、IL-6、IL-8检测结果见表11-1和表11-2。

喷射和（或）吸入的酸性雾滴可立即刺激喉气管，并蔓延至其余气道，导致气道激惹、痉挛，表现为喉部发紧、呼吸窘迫，严重者随即进入窒息、结果表明，由反流引起的气道炎症病变以中性粒细胞显著增多为特点，与支气管哮喘以嗜酸性粒细胞为主要组成的状况显然不同，引起气道阻力增高的白介素也明显增多。

根据笔者亲身体验、动物实验和对数百例患者的诊断治疗、观察分析，推断从常见的胃食管反流到呼吸窘迫有一个发生、发展的演变过程。早期表现为胃食管相，常见症状为典型的胃灼热和反酸，因而认为胃食管交界处或贲门为GER的发生器（generator）；继之为咽相，反流高达咽部，患者有咽部刺激和异物感，而且反流物只有经过该部才能引起进一步的临床表现，从而称其为反应器（reactor）；进而为口鼻相，反流物经咽部喷射入鼻腔和口腔，引起一系列相应的临床表现，如鼻塞、流涕、喷嚏、耳鸣、听力障碍、牙腐蚀等，因而该部可称为效应器（effector）；最后是喉气管相，反流物喷射或喷雾，经咽部直接喷入和（或）被吸入喉和气道，引起咳嗽，以及包括哮喘在内的一系列呼吸道表现。此时喉和气道是哮喘样发作或窒息的激发器（provoker）。从而我们提出了胃食管反流及其食管外表现的发病机制（图11-3）。其中图11-3B左侧的食管钡餐造影片明确显示咽部呈鸟嘴样表现。由此笔者试图提出的概念是胃食管喉气管反流、胃食管喉气管综合征或者呼吸道反流。

通过文献复习，我们发现在一个世纪之前，类似的概念已经存在，William Osler爵士已经提出了GER和哮喘之间的联系。他认为哮喘性发作可以由于对气道黏膜的直接刺激，也可以间接源自于胃源性反射的影响。Harding对199例“哮喘”患者进行24小时食管pH监测，发现79%的呼吸道症状与食管内酸性环境有关。他强调GER可以引发哮喘。Leggett等对68例难治性“哮喘”患者进行24小时食管内酸度监测显示食管远端pH异常者占55%食管近端pH异常者占34.6%。认为在难治性“哮喘”患者中GER很普遍，但是在他的研究中，并没有说明对于GER的识别和治疗可以使“哮喘”得到控制。Mealey等报道成人难治性“哮喘”的诊断率偏低，这类患者占整个哮喘患者人群的20%但是他们所占用的用于治疗哮喘的费用却占了治疗哮喘健康基金的85%以上。Havemann等经过系统回顾性研究后指出GER和哮喘之间存在必然的联系但极少有证据支持两者之间的因果关系，没有明确的证据支持GER发生在哮喘之前，或者哮喘激发GER。在7份代表性研究中，经横向分析表明在哮喘患者中GER的发病率为59.2%。在我国，由钟南山院士领导的呼吸系统疾病研究团队观察到在中、重度哮喘患者中，胃食管反流发生率为58%抗反流治疗可以改善这些患者的呼吸道症状。Chung等认为GER很可能是难治性哮喘患者的加重因素。另一项研究也支持GER是难治性哮喘可以识别的加重因子之一。2006年，在全球共识大会上首次提出反流性咳嗽综合征、反流性喉炎综合征、反流性牙腐蚀综合征和反流性哮喘综合征。GER可以引起呼吸道疾患或哮喘此点与我们提出的概念较为一致，不同的是我们对此类患者不仅积极做出正确诊断，而且进行力所能及的治疗，取得了显著疗效，从而促使越来越多的同类患者寻求医治并获得疗效。

治疗方法：质子泵抑制剂（PPI）作为治疗GER的一线手段，在疗效上已经得到肯定。Mealey等报道，对难治性哮喘患者而言，雾化吸入可有效改善症状，并且认为正确掌握雾化吸入方法与疗效相关。Hinder等报道，198例有严重GER食管外症状和药物治疗失败的患者施行胃底折叠术，术后32个月进行疗效评估，1例死亡，10例术后发生并发症，97%的患者术后疗效满意。笔者本人选择此法治疗有效，症状消失，笔者的团队施行此术的有效率达到97%。Wolfsen等观察558名登记并接受射频治疗的患者后发现，该法可以有效控制GER症状并取得较高的满意度，优于药物治疗组，但是药物不能停用。经咽的反流、喷射和吸入机制不仅是我们的假设，而且有很多文献支持此种观点。Tuchman将酸液分别滴入13只麻醉猫的气管和食管后，发现在气道内仅需滴入0.05ml的0.2mol/L盐酸，全部实验动物肺阻力平均提高4.65倍，而用10ml of 0.2N盐酸滴入食管，13只动物中有8只肺阻力平均提高1.47倍，认为微吸入反流是GER相关性气道痉挛的主要机制。Lopes等观察到在豚鼠食管内滴注大量盐酸并未出现肺功能改变，即使在变应原诱导的、有慢性气道炎症的豚鼠中也未观察到明显肺功能改变，而气道内直接给予盐酸，对上述两组豚鼠均有显著影响。在我们治疗的病例中，近5%的患者经射频治疗后症状无改善，这一点需要进一步研究如果是由于反流未能得到有效控制，则需要重复治疗或加用另一种治疗。我们认为酸性物质反流对呼吸道和肺实质造成了激惹和侵害。Hadjiliadis认为，胃反流与移植后肺功能衰竭可能有联系，他研究43例肺移植患者GER发病率，表明其中30例（69.8%）有食管酸暴露时间异常，认为肺移植患者中GER的发病率较高，考虑GER可以引起梗阻性细支气管炎综合征，后者是肺移植常见并发症之一。

新近笔者又观察到由肠系膜上血管综合征引起的继发性GER，说明某些血管外科疾病发展到一定程度，通过反流机制也可以引起呼吸困难，这又回到了血管外科领域。在以胃底折叠术治疗胃食管反流的过程中，遇到贲门失弛缓症患者，按常规做贲门肌层切开+胃底折叠术，使患者既可以防止食管黏膜破裂，又可以阻止胃食管反流的发生，使自己又找回了30年前当胸外科医师的感觉。