口腔局部麻醉是指将局部麻醉剂运用于口腔局部组织，从而达到阻滞痛觉传导的效果。口腔局部麻醉在解决口腔疼痛性疾病，以及在进行各种口腔手术治疗中起到极为重要的作用。要想获得良好的麻醉效果，其中局部麻醉剂及局部麻醉的操作技术都相当关键。

麻醉药的发现与化学的发展有着密不可分的关系，麻醉药的发现是化学家与医师密切合作的结果。1884年人们发现印第安人咀嚼古柯树的叶子可以消除疲劳，1860年尼曼从古柯树叶中成功地分离出了纯的可卡因结晶。可卡因是一种碱性有机化合物，即生物碱。人们把从植物中分离出的碱性有机化合物统称为生物碱。纵观麻醉药发展历程道路曲折，各种麻醉药来之不易。为了寻找比可卡因毒性小和较少上瘾的替代物，出现了1903年的酰胺类局部麻醉药和1904年的酯类局部麻醉药普鲁卡因（procaine）的合成。从那时起，几种合成局部麻醉药陆续投入临床使用，特别是1943年的利多卡因（lidocaine）、1957年的布比卡因（bupivacaine）和1959年的丙胺卡因（prilocaine）。脂类局麻药经历了可卡因、普鲁卡因、丁卡因以及氯普鲁卡因的时代，而酰胺类局麻药也从利多卡因发展到甲哌卡因、丙胺卡因、布比卡因、依替卡因、阿替卡因，再到罗哌卡因及左旋布比卡因。然而直到今天还没有一种让医师和患者均非常满意的麻醉药。真正理想麻醉药的出现，还需要几代人甚至几十代人的共同努力和奋斗。然而在最理想的局麻药出现之前，应当如何根据自身的情况选择最为合适的局麻药呢？下面将在本书各章节中详细讲解。

除了选择合适的局部麻醉剂外，局部麻醉的操作也至关重要。对于患者来说，医师在进行局麻操作时，本身会带来强烈的疼痛感。因此，为了适应现代的无痛观念，应当如何为患者提供一种无痛的局麻操作呢？有研究表明，控制局麻注射时的注射速度及注射压力能有效减轻患者的疼痛程度。因此，计算机控制下的局部麻醉药注射系统（computer-controlled local anesthesia delivery system，CCLADS）应运而生。下面相关章节中将详细介绍CCLADS的作用原理及操作要点。

即使为患者选择了最为合适的局麻剂，并进行了无痛的局麻操作，但在口腔诊室中，仍然可能出现一系列因口腔局部麻醉而引起的并发症，这就包括局部的并发症以及全身的并发症。因此，当口腔科医师在临床上碰到这样的局麻并发症时，应当如何有效的处理呢？本书也将最新的国内外进展结合于自身临床实践经验中进行详细阐述。

探讨口腔镇静镇痛技术之前，我们首先引入两个概念，即牙科焦虑症（dental anxiety）和牙科恐惧症（dental phobia），这是口腔科日常诊疗中经常遇到的问题，不但影响患者就诊的舒适度，延误口腔科相关治疗，同时还可能加重原发疾病，造成诊室内不良事件。牙科焦虑症和牙科恐惧症是同一类症候群的不同程度和阶段。因此，为这些患者制订基于循证医学的治疗策略是必要的，否则可能是影响口腔科医师治疗，以及产生医疗纠纷及医患不信任感的最大因素之一。这些患者需要尽早发现并解决他们的问题。口腔科医师和患者之间的第一次见面便可感知患者焦虑恐惧的存在。在这种情况下，通过访谈和自我报告对恐惧和焦虑量表的主观评价，及对血压、脉搏、血氧饱和度、温度和皮肤电反应的客观评估可以大大增强诊断，并把这些患者分为轻度、中度或高度焦虑或恐惧症。一般来说，口腔科焦虑可以通过心理治疗干预（psychotherapeutic intervention）、药物干预（pharmacological intervention）或两者的组合来控制，这取决于患者焦虑水平、患者特征和临床情况。心理治疗包括行为或认知为导向的管理。在药理学上，这些患者可以使用镇静或全身麻醉来治疗。行为管理治疗旨在通过学习改变不可接受的行为，包括肌肉松弛和放松呼吸，以及使用生物反馈、催眠、针灸、分散注意力等手段。认知管理策略旨在改变和重构负面认知的内容，并加强对负面思想的控制。认知行为治疗是行为治疗和认知治疗的结合，上述方法是目前对焦虑和恐惧症最容易被接受和易于成功的心理治疗。在某些情况下，当患者不能对心理治疗干预作出反应且很好地合作，或者不愿意接受这些类型的治疗时，应该寻求药物治疗如镇静或全身麻醉下的口腔科治疗。

回顾发现，口腔诊疗中的镇静镇痛技术的发展与整个医学乃至口腔医学的发展是同步的，任何手术性操作均经历了有效性—安全性—舒适性的三个阶段。口腔麻醉方面同样也经历了这三个阶段：19世纪中后叶，笑气/乙醚的吸入麻醉和可卡因局部麻醉解决了牙科治疗不疼的有效性的问题；20世纪中叶，利多卡因的普遍应用解决了看牙局部麻醉安全性的问题；21世纪，逐步应用现代综合麻醉学手段以解决牙科治疗舒适性的问题。以下几个重要的时间节点值得我们回顾：

1772年，英国化学家Joseph Priestly（图0-0-1）合成了氧化亚氮（N ₂O）；1792年，英国化学家Humphry Davy（图0-0-2）发现N ₂O具有镇痛作用；1844年，美国口腔科医师Horace Wells（图0-0-3）第一次将N ₂O应用于口腔科，并拔除了一颗牙；1863年，美国医师Gardner Quincy Colton（图0-0-4）建立了N ₂O在牙体中的应用，使其成为口腔科手术控制疼痛的流行工具，增加了其安全性和可靠性。

奥地利眼科医师Karl Koller（图0-0-5），作为大名鼎鼎心理学家Sigmund Freud的助手，首次尝试在眼科手术中使用可卡因。1884年，他通过对自己的眼睛应用可卡因溶液，然后用针刺伤自己来做试验。他将研究结果提交给了海德堡眼科学会。同样在1884年，Jellinek证明了可卡因作为呼吸系统麻醉剂的作用。1885年，William Halsted展示了神经阻滞麻醉和James Leonard Corning展示了硬膜外麻醉。1898年，海因里希·昆克将可卡因用于脊髓麻醉，揭开了局部麻醉药的临床应用开端。而后可卡因应用于拔牙（图0-0-6）。

20世纪，以Allison、Hubbell、Monheim等为代表的口腔科医师针对全身麻醉下口腔科治疗进行了培训和实践。包括以Jorgensen、Driscoll和Trieger等口腔科医师为代表，认识到局部麻醉与麻醉药物的镇痛镇静和遗忘作用相结合的方法，成为了中度（意识）镇静的倡导者，该方法可产生意识改变、镇痛和失忆的状态，而不会产生神志不清。到了20世纪末，口腔专业发展了几种不同的焦虑和疼痛控制方法，包括独立的局部麻醉，轻度、中度、深度镇静，甚至全身麻醉下口腔治疗。

舒适化医疗由美国护理学家Katharine Kolcaba于1992年提出，强调患者在就诊过程中心理和生理的双重舒适，帮助患者消除不适合的疼痛，减少诊疗并发症，给予安慰和缓解焦虑，并提供科普知识。21世纪初，我国全面在手术及有创诊疗中践行了舒适化医疗，以无痛苦胃肠镜、分娩镇痛等技术的普及为标志。口腔专业的镇静下治疗发展于20世纪90年代末，以鼻吸笑气和儿童门诊全麻口腔科治疗为主要技术手段，集中于北京、西安等地区。经过10余年发展，以北京、重庆、西安等口腔医学专科医院均已形成完备的口腔科镇静技术体系及人才梯队，以重庆医科大学附属口腔医院为例，涵盖从经鼻吸入笑气、静脉镇静到门诊全身麻醉全系列技术方法，同时涵盖口腔外科、儿童口腔科、牙周科、口腔种植科等专业，经鼻吸入笑气近4万例/y，喉罩/气管插管下全麻儿童治疗1 200例/y，有完备的应急手段与专门的门诊麻醉复苏区域。但在口腔科门诊和公立医院口腔科能实施该技术的仍然凤毛麟角，可喜的是目前涌现了很多小型麻醉和口腔科医师集团，在民营口腔的大舞台实施多种舒适化口腔医疗技术。

国内口腔教育受苏联影响，大学本科教育阶段（5年制）即分为口腔医学和临床医学，而口腔医学专业在该阶段并无口腔科镇静、气道管理、麻醉药理和急救知识的培训。所以，在目前的教育体系下口腔科医师暂不具备独立实施中度及以上镇静镇痛技术的知识储备。

国内医学院毕业文凭分为口腔医学和临床医学，口腔科镇静在执业范围受到限制，口腔医学背景的人涉足镇静领域有困难，纵然目前有较多学历后教育课程，涵盖内容与英美等国培训体系相似，但口腔医学学历背景的人（医师或护士）真正能够坚持不懈的从事该领域的并不多，实施镇静主体是麻醉科医师。

中华医学会麻醉学分会总结本专业发展目标：提高全国临床麻醉质量，将全国麻醉死亡率降至1/10万；启动围手术期医学的建设，强化麻醉科门诊和ICU工作，降低围手术期死亡率和严重并发症发生率；建设以麻醉科为主导，多学科合作的“无痛医院”等7个目标。传统的麻醉学正在朝围手术期医学方向转变，其中手术室外麻醉工作（镇静下口腔科治疗是直接体现）将是大力发展的方向。所以，“术业有专攻”有口腔从业经验的麻醉医师将成为麻醉下口腔科治疗的主力军。但实际情况不容乐观，由于大型综合医院麻醉科的医疗任务非常繁重，加之综合医院口腔科患者有限且又位于手术室外，所以除了为数不多的口腔专科医院坚持实施本技术外，其他综合医院大多处于空白状态。

中国大陆仍然处于发展中地区，医疗环境并不乐观，病患人数众多、构成复杂与有限的优质医疗资源之间的矛盾巨大，人口老龄化也决定了大量的ASAⅡ级、Ⅲ级（见文末附录一）患者就诊，医疗风险无法完全避免，这也决定了口腔科镇静治疗工作中的复杂性。

1.口腔治疗所涉及的范围广阔，涵盖了牙齿以及相邻各种软、硬组织疾病。

2.口腔治疗涉及口腔颌面外科、牙周黏膜科、口腔种植科、儿童口腔科等多个专业，并以器械手术的治疗方式为主。

3.口腔治疗患者人群年龄分布跨度大，从根本无法配合治疗的婴幼儿到复合有各系统疾病的高龄患者。人口老龄化趋势明显。

4.手术、麻醉部位相互重叠干扰，手术时间长短不确定。

5.国内口腔疾病诊疗模式下，口腔医师一般面临门诊量大，患者要求高，医患矛盾重等复杂情况。