内分泌系统是人体适应体外环境，保证自身内环境稳定的重要系统，现将口腔门诊镇静镇痛治疗中常见的内分泌系统疾病的评估与处理阐述如下。

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，是甲状腺分泌过多甲状腺激素（thyroidhormone，TH）引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主的临床综合征。

典型的临床表现是“瘦、突、快”。患者易饥饿、多食，甲状腺激素过多分泌导致代谢和交感神经系统兴奋性增高。患者体重减轻，多言好动，脾气暴躁，心动过速，严重者可出现房颤及心衰。有些患者可出现突眼征，突眼程度与病情严重程度无明显关系。

（1）术前应了解患者甲亢病程长短、所用药物及剂量，尤其应关注患者的甲亢控制情况。大部分病情得到控制，甲状腺功能基本正常的患者，其镇静镇痛治疗的风险较小，而病情控制不佳者治疗风险增加。对病情控制不佳的患者，应尽量控制甲状腺功能接近正常水平。参照全麻手术的术前准备，推荐患者在镇静镇痛条件下进行口腔治疗，应基本具备以下条件：①甲亢临床症状消失；②体重增加，恢复至正常；③心率维持正常；④血中TH水平降至正常。术前基础生命体征的监测非常重要，高血压和心动过速均提示患者病情可能控制不佳。

（2）甲亢患者推荐常规心电监护，监测心率、呼吸、血压、脉搏和血氧饱和度。此类患者对儿茶酚胺类药物如肾上腺素极其敏感，可引发高血压、心动过速或严重的心律失常，因此，术中慎用或不用含肾上腺素的局麻药和阿托品，以免引起过度的血压、心率波动。病情控制良好者在遵循下列原则的情况下可使用血管收缩剂：建议使用低浓度肾上腺素（1︰200 000浓度）；尽量减少麻醉药和血管收缩剂的用量；回抽无血再注射局麻药。

（3）病情控制不佳者禁用儿茶酚胺类药物，在严密监护且抢救措施充分的条件下可行简单口腔治疗，行复杂或创伤大的手术前应先咨询专科医师。

（4）镇静及术中、术后良好的镇痛等措施均有利于减轻患者的应激水平，有助于预防甲状腺危象的发生。

尽管甲状腺危象的发生率很低，但不适当的应激状态和某些药物如阿托品、肾上腺素均可诱发危象。其特点是突发高热，可达40℃以上，多数患者以心血管症状为主；心动过速（心率常在160次/min以上）；血压增高；心律失常；常合并呼吸深快、烦躁不安，也可以腹痛、腹泻等胃肠症状为主。危象若得不到及时控制，患者可因高热虚脱、心力衰竭而迅速死亡。因此，去除诱因、积极治疗基础疾病，进而预防甲状腺危象发生是关键。其治疗手段为使用大量抗甲状腺药物抑制甲状腺素的合成和释放，同时予以对症支持治疗，包括给氧、降温、降压，呼吸和循环支持，必要时使用强心药物和肾上腺皮质激素并及时转诊。

甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足引起的临床综合征。按起病年龄分为呆小病、幼年型甲减和成年型甲减三类。其病因较复杂，分为原发性（也称为甲状腺性）和继发性（也称为垂体性），以原发性者多见。发病机制有甲状腺激素（TH）、促甲状腺激素（TSH）、促甲状腺激素释放激素（TRH）缺乏和周围组织对TH不敏感。

临床症状一般表现为低代谢综合征，表现为怕冷易疲劳、反应迟钝、淡漠嗜睡、肌肉乏力、厌食、腹胀、便秘、心动过缓、心肌黏液性水肿。治疗手段主要是甲状腺素替代治疗及其他对贫血、缺碘等的对症治疗。

（1）术前应了解患者甲减病程长短、甲状腺功能恢复情况、所用药物及剂量，了解是否有低血糖发作史。评估甲状腺功能，尽量调整至正常水平。对于使用甲状腺素替代治疗的患者，当药物过量时会出现功能性甲状腺亢进症状，因此，术前基础生命体征的监测非常重要，高血压和心动过速均提示患者可能处于甲状腺功能相对亢进的状态。

（2）术中常规心电监护，监测心率、呼吸、血压、脉搏和血氧饱和度。甲减患者对镇静药非常敏感，剂量应酌减。甲减患者发生心动过缓、低血压、低体温和低血糖的风险增加，对升压药物反应较弱，术中应加强监测。

黏液性水肿的诱因有严重躯体疾病、甲状腺素治疗中断、感染、手术、麻醉和镇静药物的使用等。其临床表现为嗜睡、低温、呼吸缓慢、心动过速、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、肾衰竭而危及生命。其治疗为口服或静脉注射三碘甲状腺原氨酸，保持呼吸道通畅及循环稳定，保温，静脉滴注氢化可的松及其他对症支持治疗。

糖尿病是由于胰岛素分泌和/或作用缺陷所引起的以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为表现的代谢性疾病。目前认为，它是由包括遗传易感性及环境因素在内的多种因素共同作用引起的综合征。

糖尿病患者可以被认为是一个种植手术的相对禁忌证，全球糖尿病患者牙种植体的失败率在4.4%～14.3%，主要体现在三个方面：伤口愈合延迟、感染风险与种植体不稳定性。而血糖高低是决定病程长短的关键，主要原因是高血糖降低血凝块的质量和微血管损害骨愈合，特别是在口腔植入种植体等之后的早期阶段，植入物的附近参与骨重塑中的成骨细胞数量减少、活性降低，并且在一定程度激活破骨细胞，纤维化增加，最终影响骨整合。除上述原因外，影响种植手术的转归，还包括切口愈合、局部炎症反应和种植体类型等其他因素。

糖尿病也是牙周疾病的风险因素，使罹患牙周的风险增加2倍。同时牙周感染会影响血糖控制，糖尿病的口腔并发症可以增加部分或完全无牙的风险。其原因是：牙龈炎、牙周病、口腔干燥症，增加的易感染，龋齿和根尖周病变可导致拔牙率的增加。

1.参考2014年美国糖尿病学会（ADA）指南，糖尿病的诊断标准：①空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dL）；②口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）中2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）；③有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）；④糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。符合上述四项标准中的任一项，即可诊断糖尿病。

2.典型的糖尿病症状为三多一少，即多饮、多食、多尿和体重减少。

1.血糖控制情况　糖尿病的治疗目标是控制血糖、防止和延缓远期并发症。围手术期的血糖管理是近年的研究热点，且主要集中于危重患者术中的血糖管理，结合多数指南和专家建议，对于危重患者，围手术期应谨慎地将血糖控制在<10mmol/L；对非危重患者，建议血糖控制于7.8mmol/L以内。当然口腔内环境不同于机体其他部分，糖尿病因素在牙槽外科及种植外科术后伤口愈合中的影响并不显著。对于血糖控制良好的患者，手术过程中可不做特殊处理，对血糖控制不佳者则应予以心电监护，常规监测血压、心率等。血糖低于3.9mmol/L或高于11.1mmol/L时，治疗风险增加，原则上只处理急症，非急症者应调整口腔治疗计划直至血糖水平改善。尤其是需行种植手术的糖尿病患者，建议稳定血糖控制（糖化血红蛋白≤7%～8%），消除共存危险因素及疾病（口腔卫生不良、吸烟、牙周炎）和抗感染的预防措施可以增加成功率。

2.术前准备　与择期手术全身麻醉前需停用口服降糖药不同，门诊镇静镇痛治疗前应在正常进食的基础上继续服用降糖药物或使用胰岛素，避免血糖过大波动。手术尽量安排在上午进行，诊室内可配备血糖仪，同时准备含糖食物（如果汁等），发生低血糖时可及时使用。

3.糖尿病患者出现并发症如肾脏疾病、高血压、冠心病等时，使用含肾上腺素局麻药的注意事项详见本章第一节，合并严重系统疾病者建议推迟治疗。

4.围手术期控制血糖、积极抗感染、戒烟、保持口腔卫生是镇静镇痛治疗顺利进行的关键。一般不推荐预防性应用抗生素，但对血糖控制不佳、口腔卫生情况不良、空腹血糖水平超过11.1mmol/L（200mg/dL）且需行有创性操作时可预防性使用抗生素。对正在服用磺脲类药物的患者，避免使用阿司匹林和其他非甾体类抗炎药。

正常人血糖<2.8mmol/L（50mg/dL）可诊断为低血糖症，接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L即可诊断为低血糖。其临床症状包括两类：肾上腺素系统兴奋症状和中枢神经系统抑制症状。前者表现为强烈的饥饿感、心悸、多汗、头晕、颤抖、无力等；后者表现为头痛、行为异常、反应迟缓、视力障碍、意识混乱、抽搐甚至昏迷。低血糖的症状可在几分钟内急性发作，并迅速发展为意识丧失，是一急性致命并发症。有条件者可急查血糖水平以确诊。

对于意识清醒的患者可口服50%葡萄糖液，对于意识不清的患者可静脉推注葡萄糖液。对接受胰岛素治疗的患者还可肌注或静注胰高血糖素1mg。同时予以氧气吸入并密切监测生命体征，随着血糖水平升高，症状多可缓解，治疗流程如图3-3-1和图3-3-2。

血糖>13.9mmol/L（250mg/dL）为高血糖症。高血糖症本身不会危及生命，但若不处理则可能逐渐发展为糖尿病性酮症酸中毒和高渗性高血糖非酮症昏迷。高血糖的临床症状包括面部潮红、皮肤干热、深大喘息式呼吸（Kussmaul呼吸）等，出现酮症酸中毒时呼出气中有烂苹果味道。对高血糖症的治疗主要是注射胰岛素来调整机体代谢紊乱和水电解质失衡，去除诱因，避免并发症。对于已出现高血糖症状而意识清醒的患者建议不进行任何口腔治疗，立即安排专科医师会诊或是住院治疗，治疗流程如图3-3-3。

肾上腺分为皮质与髓质，它们有着完全不同的组织形态和功能。在此主要讨论肾上腺皮质疾病。

肾上腺皮质肿瘤或垂体及其他器官病变分泌过多的促肾上腺皮质激素，引起糖皮质激素长期、过度增加，称为皮质醇增多症，又称为库欣（Cushing）综合征。临床表现为特征性的向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。

分为原发性和继发性两类。原发性肾上腺皮质功能减退症是由于肾上腺皮质结构或功能缺陷致肾上腺皮质激素分泌不足，以艾迪生病（Addison’s disease）多见。继发性者多因下丘脑或垂体病变引起。

经过规范内科治疗的肾上腺疾病患者行镇静镇痛治疗的风险较低，病情控制不佳者治疗风险增加，术前应咨询专科医师。原发性肾上腺皮质功能不全者行常规手术不需增加激素剂量；感染性手术前应加量；小型手术术前补充氢化可的松25mg（或等效药）；中型手术当天及术后第1天需补充氢化可的松50～75mg（或等效药），术后第2天恢复至术前使用剂量。

常规测定血压，了解基础血压情况，建议测定血糖水平。手术宜安排在早晨进行，术中常规心电监护，适度的减轻焦虑是有益的，如笑气吸入镇静或苯二氮䓬类药物的使用，避免使用巴比妥类药物。应尽量缩短手术时间。术后良好的镇痛有助于降低肾上腺危象发生的风险，长期使用激素者术后镇痛避免使用阿司匹林和其他非甾体类抗炎药。

应用肾上腺皮质激素替代治疗的患者抗感染能力差，炎症容易扩散，应合理使用抗生素，并加强其他抗感染措施。继发性肾上腺皮质功能不全者感染和伤口愈合延迟的风险增加，术后应随访。

肾上腺危象也称为急性肾上腺皮质功能不全，常发生于慢性肾上腺功能不全的患者处于应激状态（感染、创伤、手术）时，为一系列肾上腺皮质激素缺乏的表现，即高热、胃肠紊乱、低血压、心动过速、电解质紊乱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷。其临床表现通常突发而无特异性，如果不能及时识别和处理，将迅速发展为低血容量性休克和心血管衰竭。出现以下情况应怀疑肾上腺危象：精神错乱、恶心、呕吐、腹痛，经口服或静脉正接受糖皮质激素治疗，或在2年内接受过20mg或更多皮质醇（或等效药）长达2周或更长时间的激素治疗。当出现疑似肾上腺危象症状时，应立即停止口腔治疗（图3-3-4）。