第一篇　评估篇

对口腔有创治疗的恐惧和焦虑是延误治疗的主要因素之一。焦虑（anxiety）是在实际遭遇威胁性刺激之前的一种情绪状态，有时未必能发现，常出现在日常生活中，例如在考试期间、在做出关键决定时、在工作场所等。恐惧（fear）是对已知或感知的威胁或危险的反应。口腔科恐惧是对口腔科情况中的威胁性刺激的反应。恐惧症是持续的、不真实的、对特定刺激的强烈恐惧，导致完全对感知危险的躲避。过度的非理性的对口腔治疗的恐惧，与口腔科治疗相关的高血压、恐怖感、恐惧和不安的破坏性感觉被统称为“牙科恐惧症（odontophobia）”。根据精神疾病诊断和统计手册（DSM-Ⅳ）与国际疾病和相关健康问题统计分类（ICD-10）的诊断标准，其是一类疾病。

牙齿治疗相关焦虑和恐惧均会引起个体的身体、认知、情绪和行为反应，这是口腔科中经常遇到的问题。焦虑通常导致疼痛刺激扩大和疼痛感知增加，因此，这些患者可能导致持续时间更长的术后疼痛。此外，也夸大了他们的痛苦记忆。与此同时，增加了患者在口腔诊疗过程中的不良事件的发生率，比如诱发过度换气，过量使用局部麻醉药物诱发心血管病事件等。面对焦虑患者的口腔科医师也是不愉快的，由于配合度降低，占用更多的治疗时间和资源，最终导致患者和医师双方都留下了不愉快的经历。

恐惧和焦虑会在日常诊疗中形成恶性循环，由于过度的担心将在口腔科治疗期间会发生可怕的事情，因此躲避应有的就诊，从而导致不良的口腔健康及更多的缺牙和糟糕牙周状况的风险。在紧急情况下，恶化的病情往往需要更复杂的或有创伤性的治疗手段，这更加强了患者的恐惧情绪，从而会产生更严重的牙科恐惧现象。Cohen等人的报道指出，口腔科焦虑以多种方式影响患者的生活。生理影响包括惊恐反应的迹象和症状以及牙科预约治疗后的疲惫感，而认知影响包括一系列消极的想法、信念和恐惧。行为影响不仅包括回避，还包括与饮食、口腔卫生、自我用药、哭泣和攻击相关的其他行为，甚至睡眠障碍，进而影响既定的和新的人际关系。此外，由于低自尊和自我的感觉，其社会互动和工作表现受到影响。

由于这种广泛的影响，不仅要有效地识别口腔科焦虑的患者，当他们就诊时，适当地缓解这种情绪也是非常重要。口腔科医师应当旨在以这样的方式减轻焦虑和恐惧，使得这些患者在未来的口腔科就诊中保持长期积极主动的心态。

牙科焦虑症可以由多种因素引起，例如既往的负面或创伤的经历，特别是在儿童时期，来自焦虑的家庭成员或同伴，个人的性格倾向特征，比如神经质（neuroticism）和自我意识（self-consciousness）；焦虑也可以通过各种感觉触发，比如看见针或涡轮钻头的瞄准，听见钻工作和尖叫的声音，闻到治疗药物和切割牙本质的气味，以及口腔科治疗中的高频振动的感觉。

一些常见引起牙齿焦虑的因素是疼痛、见血、缺乏信任、害怕被嘲笑，对未知事件的恐惧，孩子害怕与家人分离治疗，恐惧治疗药物或材料中毒，对辐射检查的恐惧，对窒息和/或堵塞的恐惧，牙椅上的无助感和在口腔科治疗期间无法自我控制。Milgrom等根据恐惧来源确定了四类不同的焦虑患者，分别是对特定的牙齿刺激的焦虑；对口腔科工作人员的不信任；广义的口腔科焦虑；对意外的担心（即美国华盛顿大学开发的“西雅图系统”）。

口腔科医师与患者的第一次接触可以真实地反映患者焦虑和恐惧的存在，并且在这种情况下，主观和客观评价可以大大增强诊断和成功处理的机会。

口腔科医师必须与患者进行平静、不间断的对话，以确定是哪种口腔科情况引起了患者的恐惧和焦虑。通过提出开放式问题可以帮助指导对话的正确方向。医师需要确定当前就诊的原因，患者在以前的口腔科治疗期间的经历，患者主要的恐惧、忧虑以及期望。医患交流可能揭示口腔科焦虑是更广泛的心理障碍的一部分。在这些情况下，重要的是将患者转诊给心理医师，例如心理学家或精神病科医师。他们可以作出正确的心理诊断，并决定患者需要的进一步的治疗措施。在某些情况下，心理医师和口腔科医师需要一起工作，前者制订关于焦虑的治疗计划。

多项目量表和单项自我报告问卷可用于评估焦虑和恐惧症患者。多项目量表包括Corah口腔科焦虑量表（Corah’s dental anxiety scale，CDAS），改良口腔科焦虑量表（modied dental anxiety scale，MDAS），Spielberger状态-性状焦虑量表（Spielberger state-trait anxiety inventory），Kleinknecht口腔科恐惧调查（DFS），Stouthard口腔科焦虑清单，Gatchel 10点恐惧量表。单项自我报告问卷包括西雅图调查项目（Seattle survey item），口腔科焦虑问卷，芬兰单一口腔科焦虑量表（Finnish single dental anxiety question）和视觉模拟疼痛量表（visual analog scale，VAS）等。各有千秋，缺乏金标准，但CDAS、MDAS和DFS最为常用。

CDAS是一种广泛使用的工具，它具有短暂的、良好的心理测量属性。该量表包括关于不同口腔科情况的四个问题。每个问题从1（非焦虑）到5（非常焦虑）得分，因此可能得分的范围是4～20。大于15表示高焦虑水平或可能是牙科恐惧症患者。这个量表的主要限制是它不包括关于局部麻醉注射的焦虑问题，并且在量表中的问题的选择中没有一致性，使得难以进行比较。

MDAS是一个简洁的、经过良好验证的五项问卷，对每个问题采用5分，Likert评分，范围从“不焦虑”到“极度焦虑”。刻度的分数范围从最小5到最大25，分数越高，口腔科恐惧越高，评分高于19可诊断为高度口腔科恐惧。

DFS有20项，包括躲避行为、生理恐惧反应和涉及口腔科预约及治疗的不同恐惧对象。这个问卷也有答案选项，总分数从最低20到最高100。超过60为严重牙科恐惧症。该量表具有三个维度：避免口腔科治疗，焦虑的躯体症状和由牙齿刺激引起的焦虑。

基于这些调查问卷，患者可以分为轻度焦虑、中度焦虑、极度焦虑及牙科恐惧症。关于在常规临床实践中使用这种问卷的文献证据非常少。Dailey等人报道，在英国的实践中只有20%的牙医使用这些问卷。研究者不应完全依赖临床判断来评估焦虑患者，因为研究表明患者自我报告的焦虑状态和临床医师对口腔科焦虑的评价之间存在分歧。此外，患者报告掩盖了他们的焦虑，因此短期焦虑调查问卷的评价是有益的和值得推荐的，因为它不仅揭示了焦虑的程度，也似乎能减少焦虑发生，从而有助于更好的管理；也可以基于焦虑患者的心理、生理、行为和情绪反应进行主观评估。

通过设备测定患者血压、脉搏、脉搏氧饱和度、肢端体温、电流皮肤反应是客观反映牙科焦虑症程度的指标。其中用于研究测量口腔科焦虑的非常准确客观的方法是电流皮肤反应。它的原理是继发于焦虑从表皮汗腺分泌的汗液为电流提供了一个低电阻通路的微量电变化。电流皮肤反应的使用已被验证，可将其作为一个准确的方法测量牙科焦虑症。但目前针对性的成品设备尚未问世。