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第八节 前路枕寰枢关节螺钉固定术
一、技术简介
枕颈区域解剖结构复杂，周围血管神经等组织丰富，增加了该区域手术的技术难度，也是脊柱外科手术一大挑战。基于钢丝、钉棒及钢板技术的后路枕颈融合技术被广泛应用 ［1-2］，但对于一些特殊的临床患者，后路技术仍然存在一些不足。2003年Dvorak等 ［3］首次从解剖学证实了前路经寰枢关节螺钉固定枕寰枢关节技术的可行性（图1-8-1A，图1-8-1B），同时应用该技术成功治疗1例上颈椎不稳、C 1后弓发育不全、C 2椎弓根发育不良患者。体外生物力学实验研究 ［4］表明，前路枕寰枢关节螺钉抗旋转和侧屈能力和后路钉板系统相当，且优于后路钢丝内固定技术，抗前屈后伸能力稍差于后路钉板系统。国内章文杰等 ［5］也从解剖学角度证实了该技术的可行性。Wu等 ［6］在经皮器械辅助下行前路枕寰枢关节螺钉内固定治疗寰枕融合畸形与后路减压术后无法行后路内固定患者，取得了良好的效果。Cai等 ［7］进一步报道了其设计的前路枕寰枢关节螺钉联合其自行设计前路钢板的生物力学特性。
图1-8-1A 前路经寰枢关节螺钉固定示意图（前面观透视图）
图1-8-1B 前路经寰枢关节螺钉固定示意图（侧面观透视图）
二、解剖学测量及数据
前路枕寰枢关节螺钉内固定的参数及结果见图1-8-2A、图1-8-2B和表1-8-1。①钉道侧方角（α）：钉道和正中线成角，以不同角度位置分为最小侧方角（α1），最大侧方角（α2）和最佳侧方角（α3）；②钉道后倾角（β）：钉道和寰枢椎骨性前缘竖直线成角，以不同角度位置分为最小后倾角（β1），最大后倾角（β2）和最佳后倾角（β3）；③C 0～C 1关节面左右径（D1）和前后径（D2）；④C 1～C 2关节面左右径（D3）和前后径（D4）；⑤钉道长度（D5）。
图1-8-2A 前路枕寰枢关节螺钉内固定的示意及相关参数测量方法（冠状面示意图）
图1-8-2B 前路枕寰枢关节螺钉内固定的示意及相关参数测量方法（矢状面示意图）
表1-8-1 前路枕寰枢关节螺钉内固定参数测量结果
续表
三、临床意义
（一）进钉点
螺钉进钉点选择在枢椎前缘两侧皮质凹陷处（图1-8-3），与前路寰枢椎侧方关节突螺钉内固定进钉点大致相同，但前路枕寰枢关节螺钉末端可置钉范围小。因此，对进钉点位置要求更加严格。如果进钉点位置偏内或偏外，都会导致突出内外侧皮质，无法实现枕骨髁端置钉。
图1-8-3 螺钉进钉点选择在枢椎前缘两侧皮质凹陷处
（二）进钉角度（图1-8-4A，图1-8-4B）
最佳进钉侧方角度为12°～15°，如果进钉点把握较好，个别患者最小侧方角为4.28°，最大侧方角29.41°时仍可以接受。最佳进钉后倾角为23°～26°，个别患者最小后倾角为7.53°，最大后倾角36.61°时仍可以接受。但角度过大或过小都极易穿破皮质，无法实现螺钉远端抓持皮质，甚至引起周围血管、神经损伤等严重并发症。如果末端螺钉达到枕骨髁前中1/3处，容易引起神经损伤 ［9］；角度偏外易引起椎动脉损伤。因此，如果螺钉同时穿过患者C 1～C 2关节面和C 0～C 1关节面中点位置最为合适。
图1-8-4A 前路枕寰枢关节螺钉角度位置示意图（冠状面示意图）
图1-8-4B 前路枕寰枢关节螺钉角度位置示意图（矢状面示意图）
（三）进钉深度
螺钉长度选择28～42mm，平均长度34～36mm，建议螺钉长度以2mm递增选择。同时术中采用两根等长克氏针结合X线平片准确测量螺钉长度，可以避免长度选择错误引起的反复置钉。螺钉过短则无法固定枕骨髁，螺钉过长可能会穿破枕骨髁，进入颅底。螺钉尾部露出皮质太长，可能会引起咽部不适。
（四）螺钉直径
C 1～C 2关节面左右径为12.74～17.00mm，前后径为14.54～19.38mm。C 0～C 1关节面左右径为11.23～17.08mm，前后径为11.65～20.71mm。目前临床常用的3.5～4.5mm直径螺钉均可作为选择。
螺钉直径：螺钉的直径一般为3.5～4.5mm。
进钉点：螺钉进钉点选择在枢椎前缘两侧皮质凹陷处。
进钉角度：最佳进钉侧方角度为12°～15°，后倾角为23°～26°。
进钉深度：螺钉长度一般为28～42mm。
四、影像学标准
螺钉理想的位置应是在正位片和侧位片上螺钉同时穿过患者C 1～C 2关节面和C 0～C 1关节面中点位置，螺钉尾部螺帽在枢椎前缘皮质凹陷内，无明显钉尾外漏（图1-8-5A，图1-8-5B）。螺钉末端在枕骨髁后中部，不要在枕骨髁前中1/3，以免引起舌下神经损伤。本内固定方式非临床常规患者推荐方法，目前仅用于一些特殊病例，不同患者解剖结构有所变异，应做好术后CT钉道规划，提高置钉准确性。
图1-8-5A 前路枕寰枢关节螺钉内固定正位X线片
图1-8-5B 前路枕寰枢关节螺钉内固定侧位X线片
（吴爱悯 王新伟）
参考文献
［1］WERTHEIM S B，BOHLMAN H. Occipitocervical fusion. Indications，technique，and long-term results in thirteen patients. J Bone Joint Surg Am，1987，69（6）：833-836.
［2］SASSO R C，JEANNERET B，FISCHER K，et al. Occipitocervical fusion with posterior plate and screw instrumentation：a long-term follow-up study. Spine，1994，19（20）：2364-2368.
［3］DVORAK M F，FISHER C，BOYD M，et al. Anterior occiput-to-axis screw fixation：part Ⅰ：a case report，description of a new technique，and anatomical feasibility analysis. Spine，2003，28（3）：E54-E60.
［4］DVORAK M F，SEKERAMAYI F，ZHU Q，et al. Anterior occiput to axis screw fixation：part Ⅱ：a biomechanical comparison with posterior fixation techniques. Spine，2003，28（3）：239-245.
［5］章文杰，倪斌，王健，等.前路经寰枢关节螺钉内固定行枕颈融合的解剖学研究.中国脊柱脊髓杂志，2006，16（9）：681-684.
［6］WU A M，CHI Y L，WENG W，et al. Percutaneous anterior occiput-to-axis screw fixation：technique aspects and case series. Spine J，2013，13（11）：1538-1543.
［7］CAI X，YU Y，LIU Z，et al. Three-dimensional finite element analysis of occipitocervical fixation using an anterior occiput-to-axis locking plate system：a pilot study.Spine J，2014，14（8）：1399-1409.
［8］WU A M，WANG S，WENG W Q，et al. The radiological feature of anterior occiput-to-axis screw fixation as it guides the screw trajectory on 3d printed models：a feasibility study on 3d images and 3d printed models.Medicine （Baltimore），2014，93（28）：E242.
［9］SOAMES R W. Skeletal system//WILLAMS P L. Gray anatomy. 38th ed. New York：Churchill Livingstone，1995：425-736.