健康保险市场发展的方向与战略

锁凌燕
2018-07-17

最近，《我不是药神》掀起观影热潮，也在市场上引发了“保险热”，有报道称，支付宝保险类小程序访问量上涨数倍，其中对健康保险的关注尤为突出。这一现象折射出大众对自身健康保障的“焦虑”和担心。医疗保险改革走到今天，从全人口的“面”上讲，基本医疗保险已经基本实现全覆盖，多层次医疗保障体系的目标格局也已经明确；但从个人角度看，居民仍然面临保障缺口，看病难、看病贵的问题尚未得到有效解决，对商业健康保险市场发展提出了很高的要求。中国商业健康保险市场如何深化？新形势下工作的切入点、着力点在什么地方？为了回答这些问题，我们必须厘清健康保险市场发展的逻辑方向和战略目标。

行业发展的逻辑方向可以从历史中探寻。从全球市场的脉络来看，各主要健康保险市场发展大致经历了三个主要阶段。

第一阶段大约是在20世纪二三十年代之前的萌芽期，以“人合”式的互助为主要形式。当时医疗技术尚不发达，个人面临的健康风险主要是患病后可能丧失劳动力，进而导致收入的减少或中断。例如，在1919年的美国伊利诺伊州，个人因患病而导致的工资收入损失约为其支付的医疗费用的4倍。许多国家出现了互助协会和兄弟会等合作组织，由互助组织的医师为患病会员进行诊治，并为患病会员提供一笔现金补贴以弥补其收入损失。

第二阶段大致是在20世纪二三十年代到六七十年代，可以看作传统的医疗保险模式阶段。在这一阶段，随着医疗技术的进步，医疗成本和医疗服务费用的不确定性都大大增加。资料显示，到20世纪30年代，如果罹患严重疾病需住院治疗，需花费的医疗费用显著上升，可能高达一个家庭年收入的1/3，并且呈现持续上涨的趋势。这种状况大大激发了医疗保险的需求，除医疗机构提供的预付费式诊疗计划之外，许多寿险公司在积累了一定经验数据的基础上，积极进入医疗保险市场。这个时期的商业健康保险市场，以补偿性的医疗保险为主要产品形式，以按服务付费（Fee-for-service）为主要医保结算模式，主要功能是改善医疗费用在人群间的分布，提供风险保障。

第三阶段大致始于20世纪六七十年代，是健康保险创新发展的重要时期。此时，各主要发达国家的医疗保障体系趋于完善；但与此同时，伴随社会经济发展和老龄化进程的推进，慢性疾病成为首要的卫生问题，生物科学的迅速发展也带动了医疗技术快速进步，人们日益发现，医疗技术所暗示的医疗“生产”可能性，日益超出普通个体家庭经济承受力，这进一步提升了社会保障体系面临的可持续压力，推动了商业保险成本不断上涨。在这种背景下，提供风险分散已经不再是健康保险演化的主攻方向，保险人越来越需要更深度地参与医疗费用的形成过程，而且社会保险与商业保险在这方面的诉求在根本上是一致的。一方面，两类保险人通过DRGs、总额预算制等预付费型的医保结算制度提供经济激励，希望挤出医疗服务体系中可能的资源浪费；另一方面，也开始提供从预防到治疗的各个环节的健康管理服务，推动被保险人群体全生命周期健康水平的提升，以降低整体支付压力。也是在这个过程中，管理医疗等创新模式不断发展，保险人的角色开始复合化，他们不再只是简单的医疗费用的支付者，还开始影响、参与大健康产业链，进而开始塑造一国卫生健康体系的成本分布、质量水平乃至国际竞争力，“治理”能力日益提升。

可以说，健康保险一路走来，就是顺应健康风险的时代趋势，通过商业模式的重建和变革，不断丰富自身内涵并向高阶形态演化。这是时代大势，也是行业发展的逻辑方向。

步入新时代，中国健康保险发展面临的形势比主要发达市场在第三阶段遇到的更为复杂：一是“未富先老”，快速的老龄化，叠加与现代化和城镇化进程相伴随的生活方式转变，导致疾病谱提前于经济发展阶段升级，卫生健康体系承受的需求压力与支付能力的差距更为突出；二是医保的“治理”能力滞后，出于发展路径的原因，商业健康保险人的健康风险管理能力有限，社会保障机构也尚未形成有效的医疗健康服务购买机制，能够有效评估医疗技术进步的成本与质量含义的主体缺位，直接导致保险与健康产业的有效互动不足，进而可能出现医保覆盖范围与实际医疗需求不协调、不匹配的情况。

面对这种局面，社会医疗保险制度改革的重点已经转向机制体制的完善，由外延扩张（扩面、提待）转向内涵挖潜、效率改进。国务院机构改革组建国家医疗保障局，就是希望整合医疗保障管理职责和医疗医药定价职责，确保医保资金合理使用、安全可控；而医疗保障局有能力也应该成为具备长期战略眼光的购买者，势必将越来越拥有影响医疗服务业和医药行业发展格局的能力。健康保险业要承担起制度责任，应该顺应趋势变化，从更大的格局和视野思考未来的战略方向。

第一，单纯提供健康风险保障不是保险业的未来。从商业健康保险发展的逻辑看，保险业未来的功能将是复合性的。当前中国商业健康保险业的部分业务收入来自具有寿险属性和经营特点的重大疾病保险。这类产品的经营风险相对容易管控，也易被消费者理解和接受，但对于保险业提升专业能力、参与健康保障生态的助益有限。

第二，健康保险业的战略首选是进“生态圈”。在现有卫生体制环境下，医疗行业的利益格局已经相对固定；也因为医疗行业的专业性强、数据敏感度高、政府参与度高，健康保险业在既有产业链条中的地位不显、专业优势不突出，很难承担主导性角色，政府主导的社会医疗保险才有主导医保“治理”体系建设的可能与能力。商业保险机构应当与“领军者”成为战略伙伴，协助推动医疗保险核算、精算、风险管理、理赔、支付方式等各项操作标准和制度的改革与完善。

第三，保险业应当积极参与布局健康生态的未来格局。商业保险业的优势，不光在于能为民众提供多样化、个性化的健康保障产品与服务，还在于能调动资本力量、推动创新。伴随新兴技术的发展与成熟，健康产业生态圈也在发生新的变化，新业态、新主体不断涌现，商业保险应该积极关注、参与、协调外部创新，在“增量式”的生态领域积极作为。